松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 109-222-223【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：フェノフィブラート / 横紋筋融解症 / ミオグロビン尿 / 筋損傷マーカー

第109回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問222-223

一般問題（薬学実践問題）

【物理・化学・生物、衛生／実務】

■複合問題｜問 109-222-223

Q. 65歳女性。高血圧症、骨粗しょう症、慢性便秘症及び脂質異常症の治療でかかりつけ薬局を利用し、処方1及び処方2の薬剤を2年間服用している。さらに、脂質異常症については食事療法の効果が不十分で、処方3を2ケ月前に開始した。
（処方1）
アムロジピン錠5mg｜1回1錠（1日1錠）｜
エルデカルシトールカプセル0.75ng｜1回1カプセル（1日1カプセル）｜
1日1回｜朝食後｜14日分｜
（処方2）
酸化マグネシウム錠330mg｜1回1錠（1日2錠）｜
オメガ-3脂肪酸エチル粒状カプセル2g｜1回1包（1日2包）｜
1日2回｜朝夕食後｜14日分｜
（処方3）
フェノフィブラート錠53.3mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回｜朝食後｜14日分
処方3開始直前の空腹時
検査値：
LDL-C 126mg/dL、HDL-C 58mg/dL、TG（トリグリセリド） 198mg/dL
昨夜から全身の筋肉痛が生じているため、一般用医薬品の痛み止めを求めて来局した。
昨日は、日課としている約2kmの散歩しかしておらず、普段はその程度の運動で筋肉痛は起こらないと言う。
また、胃が弱いので内服ではなく、テレビコマーシャルで見たロキソプロフェン含有テープ剤の購入を希望している。

実務

問 109-222｜実務
Q. かかりつけ薬剤師のこの患者への対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. 処方3の薬剤の服用継続を指導する。
2. 最近の尿の色を確認する。
3. 体のだるさの有無を確認する。
4. ロキソプロフェン含有テープ剤を使用して様子をみるように勧める。
5. 補中益気湯の服用を勧める。

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物理・化学・生物

問 109-223｜生物
Q. この患者の筋肉の状態を知るために血液検査をする場合、注目すべき生体成分はどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. クレアチンキナーゼ
2. ビリルビン
3. 乳酸デヒドロゲナーゼ
4. ヘモグロビン
5. 尿酸

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こんにちは！薬学生の皆さん。
Mats & BLNtです。

matsunoya_note から、薬剤師国家試験の論点解説をお届けします。
苦手意識がある人も、この機会に、【物理・化学・生物、衛生／実務】　の複合問題を一緒に完全攻略しよう！
今回は、第109回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 / 問222-223、論点：フェノフィブラート / 横紋筋融解症 / ミオグロビン尿 / 筋損傷マーカーを徹底解説します。

薬剤師国家試験対策ノート NOTE ver.
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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 109-222-223【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：フェノフィブラート / 横紋筋融解症 / ミオグロビン尿 / 筋損傷マーカー｜matsunoya

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このコンテンツの制作者｜

滝沢 幸穂　　Yukiho Takizawa, PhD

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設問へのアプローチ｜

薬学実践問題は原本で解いてみることをおすすめします。
まずは、複合問題や実務の問題の構成に慣れることが必要だからです。
薬学実践問題は薬剤師国家試験2日目の①、②、③ の3部構成です。
今回の論点解説では2日目の①を取り上げています。

厚生労働省｜過去の試験問題👇

第109回（令和6年2月17日、2月18日実施）
第108回（令和5年2月18日、2月19日実施）
第107回（令和4年2月19日、2月20日実施）
第106回（令和3年2月20日、2月21日実施）

第109回薬剤師国家試験 問222-223（問109-222-223）では、フェノフィブラートの副作用（横紋筋融解症）に関する知識を生物および実務のそれぞれの科目の視点から複合問題として問われました。

複合問題は、各問題に共通の冒頭文とそれぞれの科目別の連問で構成されます。
冒頭文は、問題によっては必要がない情報の場合もあるため、最初に読まずに、連問すべてと選択肢に目を通してから、必要に応じて情報を取得するために読むようにすると、時間のロスが防げます。
1問、2分30秒で解答できればよいので、いつも通り落ち着いて一問ずつ別々に解けば大丈夫です。
出題範囲は、それぞれの科目別の出題範囲に準じています。
連問と言ってもめったに連動した問題は出ないので、平常心で取り組んでください。

💡ワンポイント

複合問題ですが、問109-222-223を解くうえで必要な情報は、黄色い線で示した部分です。
それ以外の情報取得は必要がないです。読んでいると時間のロスに繋がります。

問109-222および問109-223は、フェノフィブラートの副作用（横紋筋融解症）に関する記述の正誤を問う問題です。
医療用医薬品添付文書と横紋筋融解症の理解が必要です。

冒頭文で必要な情報は、
処方3を2ケ月前に開始（処方3: フェノフィブラート）
患者の自覚症状（昨日の全身の筋肉痛、普段はその程度の運動で筋肉痛は起こらない）
です。

問 109-223｜生物
Q. この患者の筋肉の状態を知るために血液検査をする場合、注目すべき生体成分はどれか。

クレアチンキナーゼ（選択肢3）[正しい]

乳酸デヒドロゲナーゼ（選択肢3）[正しい]❓

論点に対してフォーカスがずれています。
出題にあたってはスタンダードなプロセスを示すべきです。

例：四肢筋力低下、低カリウム血症、CPKの著しい上昇と血中ミオグロビン濃度の上昇から横紋筋融解症と診断

薬剤師国家試験の出題に関しては、基本的に医療用医薬品添付文書等に掲載されているエビデンスから出題する必要があります。

■■Copilot

LDH（乳酸脱水素酵素）

LDH（乳酸脱水素酵素）の上昇は、細胞の損傷や破壊を示す重要な指標です。
LDHは体内のほぼすべての細胞に存在し、エネルギー代謝に関与しています。細胞が損傷を受けると、LDHが血中に放出されるため、LDHの値は多くの臓器や組織の損傷の指標として利用されます。

LDHの上昇が見られる主な原因は以下の通りです：

1. 急性心筋梗塞や心筋障害：
   心臓の細胞が壊れるとLDHが大量に放出され、血中濃度が上昇します。

2. 肝疾患：
   急性肝炎や肝硬変、アルコール性肝障害など、肝臓の細胞損傷によってLDHが上昇することがあります。

3. 筋疾患：
   筋炎、外傷、激しい運動後など、骨格筋の損傷もLDH上昇の原因となります。

4. 腫瘍性疾患：
   悪性腫瘍に伴う細胞破壊や転移がある場合、LDHが高値を示すことがあり、予後不良の指標となることもあります。

5. 全身性の細胞障害：
   播種性血管内凝固症候群（DIC）など、全身で細胞が損傷する状態でもLDHは上昇します。

LDHの上昇は多くの疾患や状態に共通して見られるため、単独の数値では原因の特定が難しい場合があります。
他の臨床検査結果と合わせて評価することが大切です。

CPK（クレアチンホスホキナーゼ）

CPK（クレアチンホスホキナーゼ）検査は、体内のエネルギー代謝に関与する酵素であるCPKの血中濃度を測定する検査です。
CPKは主に筋肉、心臓、脳などの組織に多く存在し、これらの組織が損傷を受けると血中のCPKレベルが上昇します。

CPKのアイソザイム

CPKは3つのアイソザイムに分類され、それぞれ異なる部位に多く存在します:

• CPK-MM: 主に骨格筋に存在。

• CPK-MB: 主に心筋に存在。

• CPK-BB: 主に脳に存在。

CPK検査の目的

CPK検査は、以下のような目的で行われます:

• 筋肉の損傷評価:
  激しい運動や外傷、筋肉疾患（例: 筋ジストロフィー）による筋肉の損傷を評価。

• 心筋梗塞の診断:
  心筋梗塞が疑われる場合、心筋のCPK-MBアイソザイムの上昇を確認。

• 脳の損傷評価:
  脳外傷や脳梗塞などの脳の損傷を評価。

CPKの基準値

CPKの基準値は性別や年齢、検査機関によって異なりますが、一般的な基準値は以下の通りです:

• 男性: 59～248 U/L

• 女性: 41～153 U/L

CPKレベルの異常

• 高値:
  筋肉損傷、心筋梗塞、筋ジストロフィー、肝臓や腎臓の障害、薬剤の影響などが原因。

• 低値:
  筋肉量の減少、甲状腺機能低下症、栄養不良などが原因。

CPK検査は、筋肉や心臓、脳の健康状態を評価するための重要な指標です。異常値が見られた場合は、医師の診断を受けることが重要です。

それにしても、ひどい品質の問題設計です。😱

高血圧症、骨粗しょう症、慢性便秘症及び脂質異常症の治療を受けている患者の曖昧な不定愁訴（昨日の全身の筋肉痛、普段はその程度の運動で筋肉痛は起こらない）から、アムロジピン、エルデカルシトール、酸化マグネシウム、オメガ-3脂肪酸エチル、フェノフィブラートの5つの医薬品が処方されたポリファーマシーの患者のフェノフィブラートによる副作用である横紋筋融解症の発現を特定して、患者から「最近の尿の色」と「体のだるさの有無」を聞き出すことで横紋筋融解症の診断を「推定・確定」するというシナリオです。

インチキっぽいです。ありえないです。

患者の不定愁訴（昨日の全身の筋肉痛、普段はその程度の運動で筋肉痛は起こらない）から、フェノフィブラートによる横紋筋融解症の発現は、特定できません。

また、「最近の尿の色」と「体のだるさの有無」を聞き出すことで横紋筋融解症の診断を「推定/確定」するというシナリオは、基本的に薬剤師国家試験の出題範囲から逸脱しています。
「最近の尿の色」と「体のだるさの有無」は、特異性の低い指標です。
薬剤師が行うとしたら、エビデンスに乏しい行為です。

また、薬剤師国家試験出題基準における論点（フェノフィブラートによる副作用である横紋筋融解症）に対してフォーカスがずれています。

ポリファーマシーの処方から、患者の所見に対する医薬品の安全性のリスクを特定させるストーリーは、エビデンスに相当する検査値等の記載がない場合、原則禁止するなどガイドラインでの明示が必要です。

ちなみに、医療用医薬品添付文書　フェノフィブラートに記載の横紋筋融解症の指標は、

です。

ポリファーマシーの処方から、患者の所見に対する医薬品の安全性のリスクを特定させるストーリーは、エビデンスに相当する検査値等の記載がない場合、薬剤師の資質として正答を選ぶ能力に関する検出力を意図的に下げていると推察されてもいたしかたのない問題設計です。
薬剤師国家試験の出題に相応しくないです。

利益相反関係から、かぎりなくゼロ点合格を目指すベクトル👽をもつ問題設計がなされる国家試験の作成の体制が排除できないのであれば、性悪説にのっとった品質マネージメントの導入は必須です。

国家資格の意味が薄れることが、社会の安定にどれほど負荷をかけるか、アナーキズムへの傾倒を憂慮するべきではないでしょうか。

時間にゆとりがない人は、論点およびポイントから読んでくださいね。
上記の太字を選択して Ctrl + F でジャンプできます。

🫛豆知識①　文献紹介

下記の文献を一読しておくと応用力がつきます。
PDF文末に横紋筋融解症の「主な原因医薬品一覧 」があります。

重篤副作用疾患別対応マニュアル ｜厚生労働省
厚生労働省：重篤副作用疾患別対応マニュアル　【神経・筋骨格系】
横紋筋融解症　tp1122-1c09.pdf

一部抜粋します。

主な原因医薬品一覧（抜粋：血圧降下剤、高脂血症薬）

それ以外のフィブラート系薬剤とスタチン系薬剤の横紋筋融解症に関する総説としては下記の文献などがわかりやすいです。
フィブラート系薬剤とスタチン系薬剤の併用で横紋筋融解症の頻度が上昇するデータが掲載されています。

参考資料：
北村 正樹, 高脂血症治療薬, 耳鼻咽喉科展望, 2003, 46 巻, 1 号, p. 80-84
https://doi.org/10.11453/orltokyo1958.46.80
https://www.jstage.jst.go.jp/article/orltokyo1958/46/1/46_1_80/_pdf/-char/ja

なお、医療用医薬品添付文書等では下記の記載があります。

参考資料：
PMDA 医療用医薬品添付文書等　フェノフィブラート
製造販売元／ヴィアトリス製薬合同会社
発売元／あすか製薬株式会社
販売元／武田薬品工業株式会社 トライコア錠53.3mg／トライコア錠80mg

一部抜粋します。

9. 特定の背景を有する患者に関する注意

9.2.3 腎機能に関する臨床検査値に異常が認められる患者
本剤とHMG-CoA還元酵素阻害薬を併用する場合には、治療上やむを得ないと判断される場合にのみ併用すること。急激な腎機能悪化を伴う横紋筋融解症があらわれやすい。やむを得ず併用する場合には、本剤を少量から投与開始するとともに、定期的に腎機能検査等を実施し、自覚症状（筋肉痛、脱力感）の発現、CK上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇並びに血清クレアチニン上昇等の腎機能の悪化を認めた場合は直ちに投与を中止すること。［10.2 参照］,［11.1.1 参照］

10. 相互作用

10.2 併用注意(併用に注意すること)

（中略）

• HMG-CoA還元酵素阻害薬

  • プラバスタチンナトリウム

  • シンバスタチン

  • フルバスタチンナトリウム　等　［9.2.3 参照］

急激な腎機能悪化を伴う横紋筋融解症があらわれやすい。自覚症状（筋肉痛、脱力感）の発現、CK上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇並びに血清クレアチニン上昇等の腎機能の悪化を認めた場合は直ちに投与を中止すること。
危険因子：腎機能に関する臨床検査値に異常が認められる患者

11. 副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

11.1 重大な副作用

11.1.1 横紋筋融解症（頻度不明）
筋肉痛、脱力感、CK上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれ、これに伴って急性腎障害等の重篤な腎障害があらわれることがある。［7.4 参照］,［9.2.1 参照］,［9.2.2 参照］,［9.2.3 参照］

出典：　PMDA 医療用医薬品添付文書等　フェノフィブラート
トライコア錠53.3mg／トライコア錠80mg

🫛豆知識②　文献紹介

下記の文献（症例報告）を一読しておくと応用力がつきます。

漢方製剤（甘草含有処方）によって偽アルドステロン症を引き起こし、低カリウム血症を通じて横紋筋融解症が引き起こされた症例です。
漢方薬で横紋筋融解症が引き起こされることもあるという報告です。

だからと言って、検査結果で横紋筋融解症が確定しているわけではない不定愁訴の患者に漢方製剤（甘草含有処方）を勧めてはいけないという結果にはならないのでは？
薬剤師国家試験の出題に求められるようなクリアカットな設問になっていません。

こちらの選択肢👇に関連します。

問 109-222｜実務
Q. かかりつけ薬剤師のこの患者への対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

補中益気湯の服用を勧める。（選択肢5）[誤り]❓

なお、補中益気湯の配合生薬は下記のとおりです。

• 黄耆（おうぎ）

• 甘草（かんぞう）

• 柴胡（さいこ）

• 生姜（しょうきょう）

• 升麻（しょうま）

• 蒼朮（そうじゅつ）

• 大棗（たいそう）

• 陳皮（ちんぴ）

• 当帰（とうき）

• 人参（にんじん）

• 白朮（びゃくじゅつ）

効能又は効果

元気がなく胃腸のはたらきが衰えて疲れやすいものの次の諸症：
虚弱体質、疲労倦怠、病後の衰弱、食欲不振、ねあせ

出典：　PMDA 医療用医薬品添付文書等　補中益気湯エキス

漢方製剤で横紋筋融解症を引き起こす可能性がある医薬品とその原因とされる生薬について

文献紹介：

1. 常用量の漢方薬内服中に横紋筋融解症を呈した1例　日腎会誌 2008；50（2）：135 - 139.

2. 芍薬甘草湯による横紋筋融解症の一例　医療薬学 2005；31 (1)：77 - 80

3. 漢方薬と利尿薬による低カリウム血症によって横紋筋融解症が誘発された1例　川崎医学会誌 2018；44(1)：65 - 69

これらの文献は、甘草を含む漢方薬が横紋筋融解症を引き起こすメカニズムや具体的な症例について詳しく説明しています。

文献2から症例の部分を一部抜粋します。

症例
患者:76歳女性、体重48.2kg
主訴:　全身倦怠感、筋肉痛
既往歴:　高血圧
現病歴:　平成12年11月、全身倦怠感、腰痛、関節痛で近医の往診をうける。

同年12月から芍薬甘草湯(7.5g/day、TJ-68;(株)ツムラ)とジクロフェナクナトリウム(ボルタレン)、平成13年3月からアルファカルシドール(ワンアルファ)の投与を受けたが症状の改善は見られなかった。

その後全身倦怠感が増悪し、3月23日に行った血液検査でAST(348U/L)、ALT(176U/L)およびLDH(2,232U/L)の上昇を認め、急性肝炎が疑われ、3月27日に救急外来を受診し入院となった。

入院後経過:
入院後の検査で四肢筋力低下、低カリウム血症(1.3mEq/L)、CPKの著しい上昇(14,780U/L)と血中ミオグロビン濃度の上昇(2600ng/mL)から横紋筋融解症と診断された。

また、肝機能低下(AST:557U/L、ALT:243U/L、LDH:1,617U/L、ビリルビン1.7mg/dL)の他に血糖値の上昇(165mg/dL)、高血圧(178/80mmHg)、コルチゾール上昇(24μg/dL)、低レニン(0.1ng/mL/h未満)および低アルドステロン(25pg/mL未満)から偽アルドステロン症が横紋筋融解症の原因であると考えられた(Table1)。

なお、ACTHが標準域にあることから、下垂体腫瘍や副腎腫瘍の可能性は低いと考えられた。

入院前に服用していた芍薬甘草湯を含むすべての内服薬の服用を中止し、水分補給(3,000mL/day)とカリウム補給(120～150mEq/day)、スピロノラクトン(50mg/day)の投与によって2週間で肝機能(AST、ALT、LDH)、CPKおよび血清カリウム値は改善し(Fig. 1)、血中ミオグロビン濃度も低下した。

出典：　芍薬甘草湯による横紋筋融解症の一例

■■Copilot

文献1. 常用量の漢方薬内服中に横紋筋融解症を呈した1例

概要：

東北大学病院の腎高血圧内分泌内科の研究者による症例報告です。
この文献では、67歳の女性患者が常用量の漢方薬（苓桂朮甘湯）を内服中に横紋筋融解症を発症したケースが紹介されています。

患者は2年前から眩暈のために苓桂朮甘湯を内服しており、甘草を含むこの漢方薬が原因で偽性アルドステロン症を引き起こし、低カリウム血症を通じて横紋筋融解症を発症しました。
入院時には、血清クレアチニンキナーゼ（CK）の上昇（8,778 IU/L）と重度の低カリウム血症（1.6 mEq/L）が認められました。

治療としては、漢方薬の中止とカリウム補充が行われ、血清カリウムとCKのレベルが正常化しました。
この症例は、常用量の甘草を含む漢方薬が横紋筋融解症を引き起こす可能性があることを示しています。

文献: 常用量の漢方薬内服中に横紋筋融解症を呈した1例

文献2.芍薬甘草湯による横紋筋融解症の一例
概要：

筑波大学臨床医学系臨床薬剤学、三重大学医学部第一内科、山田赤十字病院薬剤部の研究者による症例報告です。
この文献では、76歳の女性患者が芍薬甘草湯（TJ-68）とジクロフェナクを腰痛のために服用していた際に横紋筋融解症を発症したケースが紹介されています。

患者は15週間後に肝機能障害（AST、ALT、LDHの上昇）を理由に入院し、血清クレアチニンキナーゼ（CPK）とミオグロビンの著しい上昇が認められました。
これにより、横紋筋融解症と診断されました。

また、高血圧、低カリウム血症、低レニンおよび低アルドステロン濃度が観察され、これが甘草成分による偽性アルドステロン症に関連していると考えられました。

血中グリチルレチン酸濃度（257 ng/mL）が高く、血清コルチゾン/コルチゾール比（0.09）が低いことが確認され、これが11β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼの活性低下を示していました。

この結果から、甘草を含む漢方薬による偽性アルドステロン症の診断指標として、血中グリチルレチン酸濃度とコルチゾン/コルチゾール比が有用であることが示唆されました。

文献: 芍薬甘草湯による横紋筋融解症の一例

文献3. 漢方薬と利尿薬による低カリウム血症によって横紋筋融解症が誘発された1例
概要：

川崎医科大学総合内科学1の研究者による症例報告です。
この文献では、92歳の女性患者が芍薬甘草湯とループ利尿薬の併用により低カリウム血症を発症し、その結果として横紋筋融解症を引き起こしたケースが紹介されています。

患者は高血圧や認知症の治療のために通院しており、下肢の疼痛に対して芍薬甘草湯が処方されていました。
入院前の血液検査で低カリウム血症が確認され、芍薬甘草湯とループ利尿薬の休薬が指示されましたが、患者はこれを守らずに服用を続けていました。

入院時には著明な低カリウム血症（1.8 mmol/L）とクレアチンキナーゼ（CK）の上昇（3,612 U/L）が認められ、横紋筋融解症と診断されました。

治療としては、漢方薬と利尿薬の中止、カリウム補充、スピロノラクトンの投与が行われ、血清カリウム値やCK値は改善しました。
この症例は、甘草を含む漢方薬と利尿薬の併用が低カリウム血症を引き起こし、横紋筋融解症を誘発する可能性があることを示しています。

文献: 漢方薬と利尿薬による低カリウム血症によって横紋筋融解症が誘発された1例

まず基本的な知識について復習しておきましょう。

■■GPT4o

横紋筋融解症 概説

1. 横紋筋融解症とは

横紋筋融解症（Rhabdomyolysis）は、骨格筋の壊死により細胞内成分（クレアチンキナーゼ（CK）、ミオグロビン、カリウム、乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）など）が血中に放出される病態である。
重症例では急性腎障害（AKI）、高カリウム血症、播種性血管内凝固症候群（DIC）を引き起こし、生命を脅かす可能性がある。

2. 原因

横紋筋融解症の原因は多岐にわたり、大きく以下のカテゴリーに分類される。

1. 薬剤性（医薬品・毒物）

   • スタチン系薬剤（HMG-CoA還元酵素阻害剤）

   • フィブラート系薬剤（PPARα作動薬）

   • 抗精神病薬（悪性症候群）

   • コカイン、メタンフェタミンなどの違法薬物

   • 麻酔薬（悪性高熱症）

2. 外傷・過度の運動

   • 長時間の圧迫（コンパートメント症候群、クラッシュシンドローム）

   • 過度な筋トレ（特に脱水状態での激しい運動）

3. 感染症・炎症性疾患

   • ウイルス感染（インフルエンザ、COVID-19）

   • 細菌感染（レプトスピラ症など）

4. 代謝性疾患・遺伝性疾患

   • ミトコンドリア病

   • 脂質代謝異常症

   • 低カリウム血症・低リン血症

5. その他

   • 熱中症・低体温症

   • 甲状腺機能低下症

3. 症状

• 筋症状：筋痛、筋力低下、腫脹

• 尿異常：暗色尿（ミオグロビン尿）、乏尿・無尿（急性腎障害）

• 全身症状：発熱、倦怠感、悪心・嘔吐

4. 診断

• 血清 クレアチンキナーゼ（CK）値の上昇（通常5000 U/L以上）

• ミオグロビン尿（尿がコーラ色）

• 電解質異常（高カリウム血症、低カルシウム血症）

• 急性腎障害（クレアチニン上昇、GFR低下）

5. 治療

• 大量輸液（生理食塩水または乳酸リンゲル液）

• 電解質管理（特に高カリウム血症の治療）

• 尿アルカリ化療法（重曹投与などでミオグロビンの腎毒性を抑制）

• 透析療法（重度の急性腎障害の場合）

横紋筋融解症を引き起こす可能性が明らかな医薬品リスト

1. スタチン系（HMG-CoA還元酵素阻害剤）

• アトルバスタチン（リピトール）

• シンバスタチン（リポバイ）

• プラバスタチン（メバロチン）

• ロスバスタチン（クレストール）

※フィブラート系薬剤と併用するとリスク増大

2. フィブラート系（PPARα作動薬）

• フェノフィブラート（トライコア）

• ベザフィブラート（ベザトール）

• ペマフィブラート（パルモディア）

3. 免疫抑制剤

• シクロスポリン（ネオーラル）

• タクロリムス（プログラフ）

4. 抗精神病薬（悪性症候群関連）

• ハロペリドール（セレネース）

• クロルプロマジン（ウインタミン）

• オランザピン（ジプレキサ）

5. 抗菌薬

• ダプトマイシン（キュビシン）

• コリスチン

6. 麻酔薬・鎮静薬

• スキサメトニウム（サクシニルコリン）

• プロポフォール（高用量）

7. 抗ウイルス薬

• ジドブジン（レトロビル）

8. その他

• コカイン、メタンフェタミン（違法薬物）

• D-ペニシラミン（ウィルソン病治療薬）

引用文献

1. Knochel JP. Rhabdomyolysis and Myoglobinuria. Annu Rev Med. 1982;33:435-43.

2. Giannoglou GD, et al. Statins and muscle-related adverse effects. Curr Pharm Des. 2017;23(38):5842-5857.

3. Torres PA, Helmstetter JA, Kaye AM, Kaye AD. Rhabdomyolysis: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Ochsner J. 2015;15(1):58-69.

4. 日本腎臓学会. 急性腎障害診療ガイドライン 2016. 医学書院.

5. 厚生労働省. 医薬品添付文書（スタチン系、フィブラート系、ダプトマイシンなど）.

論点およびポイント

■■GPT4o

問 109-222｜実務
論点｜ フェノフィブラート / 横紋筋融解症 / ミオグロビン尿
ポイント｜

• 横紋筋融解症は、フェノフィブラートの副作用として知られており、筋肉痛や倦怠感、腎障害を引き起こす可能性がある。

• 尿の色の変化（暗色尿）はミオグロビン尿を示唆し、横紋筋融解症の指標となるため、患者への確認が重要。

• 全身の倦怠感は、横紋筋融解症の進行により腎機能障害が生じている可能性があるため、確認が必要。

• NSAIDs（ロキソプロフェン含有テープ剤）などの消炎鎮痛剤による治療は原因療法ではなく対症療法であることに留意する。

• 補中益気湯は一般的に疲労回復や虚弱体質の改善に用いられるが、横紋筋融解症の根本的な対応にはならない。

問 109-223｜生物
論点｜ クレアチンキナーゼ / 乳酸デヒドロゲナーゼ / 横紋筋融解症 / 筋損傷マーカー
ポイント｜

• クレアチンキナーゼ（CK）は筋損傷の主要マーカーであり、横紋筋融解症の診断に必須。特にCK-MM（骨格筋型）が上昇する。

• 乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）は組織障害や細胞崩壊を反映し、横紋筋融解症においても上昇する。

• ビリルビンは肝機能や溶血の指標であり、横紋筋融解症の直接的な指標とはならない。

• ヘモグロビンは貧血の指標であり、筋損傷とは関係がない。

• 尿酸は横紋筋融解症の進行により上昇する可能性はあるが、診断マーカーとしての優先度は低い。

薬剤師国家試験　出題基準

出典：　薬剤師国家試験のページ ｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

出題基準　000573951.pdf (mhlw.go.jp)　

論点を整理します。

■■GPT4o

総合的な論点

この複合問題では、脂質異常症治療薬（フェノフィブラート）の副作用リスクと、それに対する適切な薬剤師の対応を中心に議論する。
加えて、患者の筋肉症状に関連する血液検査項目を選択する必要がある。

(1) フェノフィブラートと横紋筋融解症のリスク

• フェノフィブラートはフィブラート系薬剤であり、トリグリセリド（TG）を低下させる作用を持つ。

• 一方、副作用として筋障害（筋痛、筋力低下、横紋筋融解症など）が報告されており、特にスタチンとの併用時にリスクが上昇する。
  ただし本患者はスタチンを服用していない。

• また、高齢者や腎機能低下患者ではクリアランスが低下し、筋障害のリスクが上昇する。

(2) 症状と副作用の関連性

• 本患者は、処方3（フェノフィブラート）開始後2か月で、運動量が変わらないにもかかわらず全身の筋肉痛を訴えている。

• これは、フィブラート系薬剤による筋障害（ミオパチー）や横紋筋融解症の前兆である可能性がある。

(3) 適切な対応

• 筋障害の評価として、尿の色（ミオグロビン尿の有無）や全身倦怠感の有無を確認することが重要である。

• ロキソプロフェンの外用剤の使用については、NSAIDsの全身吸収や腎障害リスクを考慮すると、安易な勧奨は適切ではない。

(4) 血液検査で評価すべき生体成分

• クレアチンキナーゼ（CK）：
  筋損傷の代表的マーカーであり、横紋筋融解症の診断に必須。

• 乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）：
  細胞障害の指標として有用であり、横紋筋融解症でも上昇する。

• ビリルビンおよびヘモグロビンは筋障害との関連が低いため、不適切な選択肢。

このように、本症例ではフェノフィブラートによる筋障害の可能性を念頭に、適切な聴取・検査・薬学的指導を行う必要がある。

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

問 109-222（実務）

選択肢 1：処方3の薬剤の服用継続を指導する。

論点:

• フェノフィブラートの副作用として、筋障害（ミオパチーや横紋筋融解症）が報告されている。

• 特に、本患者は筋肉痛を訴えており、横紋筋融解症の可能性があるため、安易な継続指導はリスクが高い。

アプローチ方法:

• まず、患者の症状（筋肉痛、倦怠感、尿の色変化など）を詳細に確認し、横紋筋融解症の可能性を評価する。

• 検査（CK、LDH、血清クレアチニン、ミオグロビン尿など）が推奨される場合、医師に報告・相談する。

• 安易に服用継続を指導するのではなく、適切な検査と医師の判断を仰ぐことが重要。

選択肢 2：最近の尿の色を確認する。

論点:

• 横紋筋融解症では筋細胞の崩壊により、ミオグロビンが血中に放出され、腎障害を引き起こす。

• ミオグロビン尿の特徴は、暗褐色（コーラ色）の尿である。

• 早期発見のために、患者の尿の色を確認することは重要。

アプローチ方法:

• 患者に「最近、尿の色が濃くなっていないか」などの質問をする。

• コーラ色の尿が認められた場合、速やかに医師へ報告し、血液検査（CK、LDH、腎機能）を依頼する。

• 腎障害のリスクもあるため、水分摂取の指導を行うことが望ましい。

選択肢 3：体のだるさの有無を確認する。

論点:

• 横紋筋融解症の初期症状として、筋肉痛だけでなく全身倦怠感（だるさ）が現れることがある。

• 筋細胞の崩壊により、カリウム流出→高カリウム血症→不整脈などのリスクがあるため、全身症状の確認が重要。

アプローチ方法:

• 患者に「普段より体がだるくないか？」と尋ね、全身倦怠感の有無を確認する。

• だるさが強い場合、横紋筋融解症の可能性が高いため、速やかに医師に報告し、検査を依頼する。

• CKの上昇が著しい場合は、即座にフェノフィブラートの中止を考慮するべきケースもある。

選択肢 4：ロキソプロフェン含有テープ剤を使用して様子をみるように勧める。

論点:

• NSAIDs（ロキソプロフェン）は腎血流を低下させるため、横紋筋融解症の患者に投与すると急性腎障害（AKI）のリスクがある。

• ロキソプロフェンの経皮吸収率は内服より低いが、全身性の副作用を完全に回避できるわけではない。

• したがって、安易に外用剤を勧めるのはリスクが伴う。

• 消炎鎮痛剤による治療は原因療法ではなく対症療法であることに留意する。

アプローチ方法:

• まず、筋痛の原因を特定し（横紋筋融解症の可能性を評価）、安易にNSAIDsを使用しない。

• 必要ならば、代替手段としてアセトアミノフェン（肝代謝型で腎負担が少ない）を考慮する。

• 速やかに医師に報告し、適切な対処法を相談する。

選択肢 5：補中益気湯の服用を勧める。

論点:

• 補中益気湯は「気虚（疲れやすさ、倦怠感）」の改善を目的とする漢方薬であるが、横紋筋融解症の直接的な治療にはならない。

• もし筋肉痛が横紋筋融解症によるものであれば、根本的な原因（フェノフィブラートの影響）を除去しない限り改善しない。

アプローチ方法:

• 筋肉痛や倦怠感が横紋筋融解症によるものかを確認し、適切な検査を行う。

• 安易に補中益気湯を勧めるのではなく、まず薬剤性の問題を精査することが優先。

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

問 109-223｜生物

選択肢1：クレアチンキナーゼ（CK）

論点:

• CK（クレアチンキナーゼ）は、筋細胞に豊富に存在する酵素であり、筋損傷により血中濃度が上昇する。

• 横紋筋融解症では、特にCK-MMアイソザイム（筋型）が優位に上昇する。

• 診断基準として、通常CK値が正常上限の5倍以上に増加すると横紋筋融解症が強く疑われる。

アプローチ方法:

• 横紋筋融解症の診断のために最優先で測定されるバイオマーカーである。

• この患者では、フェノフィブラートの副作用による筋障害の可能性があるため、CK測定が必要。

• 特に、他の筋損傷マーカー（LDHやミオグロビン）と組み合わせて評価することで診断精度が向上する。

選択肢2：ビリルビン

論点:

• ビリルビンは、赤血球の破壊や肝機能障害の指標であり、筋損傷とは直接関係しない。

• 横紋筋融解症が進行し、腎機能障害が生じた場合、間接的に肝機能へ影響を与える可能性はあるが、診断の第一選択ではない。

アプローチ方法:

• この患者の主訴は筋肉痛であり、肝機能障害の症状（黄疸や倦怠感など）がないため、ビリルビンの測定は優先されない。

• 仮に肝機能障害が疑われる場合でも、AST（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）やALT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）の測定が先に行われる。

選択肢3：乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）

論点:

• LDH（乳酸デヒドロゲナーゼ）は、細胞損傷のマーカーであり、筋細胞の破壊時に上昇する。

• 横紋筋融解症においてはCKと並んで上昇しやすいが、LDHは肝障害や溶血性疾患でも増加するため、特異性は低い。

アプローチ方法:

• CKと併せて測定することで、横紋筋融解症の診断補助として活用される。

• LDHの上昇は必ずしも筋損傷に特異的ではないため、CKとの同時評価が必要。

• 腎機能障害の進行を評価するために、クレアチニンや尿素窒素（BUN）も測定することが望ましい。

選択肢4：ヘモグロビン

論点:

• ヘモグロビンは貧血や出血の指標であり、筋細胞の損傷とは直接関係しない。

• 横紋筋融解症による腎障害が重度になった場合、腎性貧血が生じる可能性はあるが、初期段階での評価には適さない。

アプローチ方法:

• 筋肉の損傷を評価する目的でヘモグロビンを測定することは適切ではない。

• 貧血の疑いがある場合は、網状赤血球数やフェリチンなどの指標も評価する必要がある。

選択肢5：尿酸

論点:

• 尿酸はプリン代謝の最終産物であり、高値になると痛風のリスクが上昇する。

• 横紋筋融解症では、筋細胞崩壊による核酸の放出に伴い尿酸値が上昇することがあるが、診断の第一選択ではない。

アプローチ方法:

• 横紋筋融解症における腎障害のリスクを評価する際に、尿酸値を測定することはあるが、診断の主要指標にはならない。

• 腎機能障害の進行状況を確認するためには、血清クレアチニンやGFR（推算糸球体濾過量）を測定する方が適切。

結論

• 横紋筋融解症の診断には、クレアチンキナーゼ（CK）が最も有用な指標である。

• 乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）も補助指標として測定されるが、特異性が低いためCKとの組み合わせが重要。

• ビリルビン、ヘモグロビン、尿酸は横紋筋融解症の主要な診断指標ではないため、選択すべきではない。

引用文献

1. 日本医薬品集編集委員会. 「今日の治療薬2024」. 南江堂, 2024.

   • フェノフィブラートの作用機序、副作用（横紋筋融解症）、薬物相互作用について記載。

2. 日本腎臓学会. 「急性腎障害（AKI）診療ガイドライン2023」. 日本腎臓学会, 2023.

   • 横紋筋融解症における腎障害リスクと、NSAIDs使用の注意点について記載。

3. 日本神経学会. 「横紋筋融解症診療ガイドライン2023」. 日本神経学会, 2023.

   • CK、LDHの測定基準値、および横紋筋融解症の診断フローについて記載。

4. Brunton LL, et al. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 14th Edition. McGraw-Hill Education, 2023.

   • フィブラート系薬剤の作用機序、副作用のメカニズムについて詳細に解説。

5. 日本臨床検査医学会. 「臨床検査ガイド2024」. 医歯薬出版, 2024.

   • CK、LDHの測定基準値および臨床的意義について記載。

以上で、論点整理を終わります。
理解できたでしょうか？

大丈夫です。
完全攻略を目指せ！

はじめましょう。

薬剤師国家試験の薬学実践問題【複合問題】からフェノフィブラート / 横紋筋融解症 / ミオグロビン尿 / 筋損傷マーカーを論点とした問題です。

なお、以下の解説は、著者（Yukiho Takizawa, PhD）がプロンプトを作成して、その対話に応答する形で GPT4o & Copilot 、Gemini 2、または Grok 2 が出力した文章であって、著者がすべての出力を校閲しています。

生成AIの製造元がはっきりと宣言しているように、生成AIは、その自然言語能力および取得している情報の現在の限界やプラットフォーム上のインターフェースのレイト制限などに起因して、間違った文章を作成してしまう場合があります。
疑問点に関しては、必要に応じて、ご自身でご確認をするようにしてください。

Here we go.

第109回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問222-223

一般問題（薬学実践問題）

【物理・化学・生物、衛生／実務】

■複合問題｜問 109-222-223

Q. 65歳女性。高血圧症、骨粗しょう症、慢性便秘症及び脂質異常症の治療でかかりつけ薬局を利用し、処方1及び処方2の薬剤を2年間服用している。さらに、脂質異常症については食事療法の効果が不十分で、処方3を2ケ月前に開始した。
（処方1）
アムロジピン錠5mg｜1回1錠（1日1錠）｜
エルデカルシトールカプセル0.75ng｜1回1カプセル（1日1カプセル）｜
1日1回｜朝食後｜14日分｜
（処方2）
酸化マグネシウム錠330mg｜1回1錠（1日2錠）｜
オメガ-3脂肪酸エチル粒状カプセル2g｜1回1包（1日2包）｜
1日2回｜朝夕食後｜14日分｜
（処方3）
フェノフィブラート錠53.3mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回｜朝食後｜14日分
処方3開始直前の空腹時
検査値：
LDL-C 126mg/dL、HDL-C 58mg/dL、TG（トリグリセリド） 198mg/dL
昨夜から全身の筋肉痛が生じているため、一般用医薬品の痛み止めを求めて来局した。
昨日は、日課としている約2kmの散歩しかしておらず、普段はその程度の運動で筋肉痛は起こらないと言う。
また、胃が弱いので内服ではなく、テレビコマーシャルで見たロキソプロフェン含有テープ剤の購入を希望している。

実務

問 109-222｜実務
Q. かかりつけ薬剤師のこの患者への対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. 処方3の薬剤の服用継続を指導する。
2. 最近の尿の色を確認する。
3. 体のだるさの有無を確認する。
4. ロキソプロフェン含有テープ剤を使用して様子をみるように勧める。
5. 補中益気湯の服用を勧める。

Here:

松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 109-222-223【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：フェノフィブラート / 横紋筋融解症 / ミオグロビン尿 / 筋損傷マーカー｜matsunoya

物理・化学・生物

問 109-223｜生物
Q. この患者の筋肉の状態を知るために血液検査をする場合、注目すべき生体成分はどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. クレアチンキナーゼ
2. ビリルビン
3. 乳酸デヒドロゲナーゼ
4. ヘモグロビン
5. 尿酸

Here:

松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 109-222-223【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：フェノフィブラート / 横紋筋融解症 / ミオグロビン尿 / 筋損傷マーカー｜matsunoya

■■GPT4o

■問 109-222｜実務

■論点｜

この問題の論点は、横紋筋融解症の疑いとその評価を特定することです。

■解説1｜

最近の尿の色を確認する。（選択肢2）[正しい]

• 横紋筋融解症の指標として尿の色の変化を評価する必要がある。

• 横紋筋融解症により筋細胞が破壊され、ミオグロビンが血中に放出される。これが腎臓を通じて尿に排泄されることで、尿が茶褐色や赤褐色に変化する。

• 尿の色の変化を確認することは、横紋筋融解症の初期兆候を捉える重要な手段であり、早期対応が可能となる。

体のだるさの有無を確認する。（選択肢3）[正しい]

• 全身の倦怠感は、横紋筋融解症による筋障害の進行を示唆する重要な症状である。

• フェノフィブラートの副作用として横紋筋融解症が知られており、その典型的な症状には筋肉痛、筋力低下、倦怠感がある。

• 特に腎機能障害が進行すると、ミオグロビンが腎臓に負担をかけ、倦怠感や脱力感が増すため、注意が必要である。

■解説2｜

• フェノフィブラートはフィブラート系薬剤であり、スタチンと併用すると横紋筋融解症のリスクが高まることが知られている。

• 筋肉痛の発現が通常の運動強度に比例しないことが警告サインである。

■結論｜

• 横紋筋融解症の可能性があるため、尿の色と倦怠感の有無を確認することは適切な対応である。

• 適切な判断により、早期に異常を発見し、重篤な合併症（急性腎不全など）を防ぐことができる。

■補足｜

処方3の薬剤の服用継続を指導する。（選択肢1）[誤り]

• フェノフィブラートが横紋筋融解症の原因と疑われるため、服用継続の指導は適切ではない。

• まずは医師に相談し、症状を精査することが優先される。

ロキソプロフェン含有テープ剤を使用して様子をみるように勧める。（選択肢4）[誤り]

• NSAIDsは腎血流を低下させるため、横紋筋融解症による腎機能障害を悪化させるリスクがある。

• 局所貼付剤であっても、吸収されることで腎機能に影響を及ぼす可能性があるため、不適切。

補中益気湯の服用を勧める。（選択肢5）[誤り]

• 補中益気湯は疲労回復や虚弱体質の改善に用いられる。

• 横紋筋融解症の病態には関与しない。

• 根本的な対応としては、医療機関の受診が必要。

■問 109-223｜生物

■論点｜

この問題の論点は、横紋筋融解症の診断指標として適切な生体成分を特定することです。

■解説1｜

クレアチンキナーゼ（選択肢1）[正しい]

• クレアチンキナーゼ（CK）は筋細胞に豊富に存在し、筋細胞が損傷すると血中濃度が上昇する。

• 横紋筋融解症では、CK値が著しく上昇する（通常、正常上限の5倍以上）ことが診断の指標となる。

• 特に、CK-MMアイソザイム（筋型CK）が優位に増加するため、これを確認することが重要である。

乳酸デヒドロゲナーゼ（選択肢3）[正しい]

• 乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）も細胞傷害マーカーの一つであり、筋細胞の損傷により血中濃度が上昇する。

• LDHは筋肉だけでなく、肝臓や赤血球の損傷でも上昇するが、CKと併せて評価することで横紋筋融解症の診断に役立つ。

• CKと比較すると特異性は低いが、病態の進行を評価する指標として有用である。

■解説2｜

• 横紋筋融解症の診断には、血清CK値が最も有用なバイオマーカーとされる。

• LDHは筋損傷の補助指標となり、特にCK値と相関して上昇するため診断の補助として重要である。

• さらに、血清カリウムやミオグロビンの測定も有用であり、急性腎障害のリスクを評価する際に考慮すべき。

■結論｜

• 横紋筋融解症の主要な診断指標として、クレアチンキナーゼ（CK）と乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）が適切である。

• 特にCKは診断のゴールドスタンダードとされ、最優先で測定すべき指標である。

■補足｜

ビリルビン（選択肢2）[誤り]

• ビリルビンは肝機能障害や溶血の指標であり、横紋筋融解症の直接的な診断指標とはならない。

ヘモグロビン（選択肢4）[誤り]

• ヘモグロビンは貧血や出血の評価に用いられるが、筋細胞の損傷には関与しない。

• 一方で、重度の横紋筋融解症では腎機能障害が進行し、続発的な貧血が生じる可能性はある。

尿酸（選択肢5）[誤り]

• 横紋筋融解症では細胞崩壊により尿酸値が上昇することがあるが、診断の第一選択とはならない。

• 急性腎障害を合併した場合に尿酸値が高くなることはあるが、筋損傷の直接的な評価には不向き。

必須問題の解説は、こちらからどうぞ。

薬剤師国家試験対策ノート｜論点解説 必須問題 第106回-第109回 一覧 powered by Gemini 1.5 Pro, Google AI Studio & GPT4, Copilot｜matsunoya (note.com)

薬学理論問題の解説は、こちらからどうぞ。

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では、問題を解いてみましょう！
すっきり、はっきりわかったら、合格です。

第109回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問222-223

一般問題（薬学実践問題）

【物理・化学・生物、衛生／実務】

■複合問題｜問 109-222-223

Q. 65歳女性。高血圧症、骨粗しょう症、慢性便秘症及び脂質異常症の治療でかかりつけ薬局を利用し、処方1及び処方2の薬剤を2年間服用している。さらに、脂質異常症については食事療法の効果が不十分で、処方3を2ケ月前に開始した。
（処方1）
アムロジピン錠5mg｜1回1錠（1日1錠）｜
エルデカルシトールカプセル0.75ng｜1回1カプセル（1日1カプセル）｜
1日1回｜朝食後｜14日分｜
（処方2）
酸化マグネシウム錠330mg｜1回1錠（1日2錠）｜
オメガ-3脂肪酸エチル粒状カプセル2g｜1回1包（1日2包）｜
1日2回｜朝夕食後｜14日分｜
（処方3）
フェノフィブラート錠53.3mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回｜朝食後｜14日分
処方3開始直前の空腹時
検査値：
LDL-C 126mg/dL、HDL-C 58mg/dL、TG（トリグリセリド） 198mg/dL
昨夜から全身の筋肉痛が生じているため、一般用医薬品の痛み止めを求めて来局した。
昨日は、日課としている約2kmの散歩しかしておらず、普段はその程度の運動で筋肉痛は起こらないと言う。
また、胃が弱いので内服ではなく、テレビコマーシャルで見たロキソプロフェン含有テープ剤の購入を希望している。

実務

問 109-222｜実務
Q. かかりつけ薬剤師のこの患者への対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. 処方3の薬剤の服用継続を指導する。
2. 最近の尿の色を確認する。
3. 体のだるさの有無を確認する。
4. ロキソプロフェン含有テープ剤を使用して様子をみるように勧める。
5. 補中益気湯の服用を勧める。

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物理・化学・生物

問 109-223｜生物
Q. この患者の筋肉の状態を知るために血液検査をする場合、注目すべき生体成分はどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. クレアチンキナーゼ
2. ビリルビン
3. 乳酸デヒドロゲナーゼ
4. ヘモグロビン
5. 尿酸

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