💊 薬の心得帖 ＃3｜SGLT2阻害薬──いらない糖を、捨てる

薬の心得帖マガジン｜第3回｜SGLT2 inhibitors

📘 前回からの流れ

💊 薬の心得帖 ＃2｜GLP-1受容体作動薬

第2弾のGLP-1は、砂漠の毒トカゲから生まれた、多臓器を守る代謝総合薬。

第3弾の今回は、リンゴの樹皮から生まれた薬の話です。19世紀の発見が、200年近い時を経て、いま糖尿病だけでなく心臓・腎臓を守る薬になりつつある──SGLT2阻害薬を取り上げます。

はじめに──「糖が尿に出るって、悪いことじゃないんですか？」

外来でこの薬を処方するときに、いちばんよく聞かれる質問です。

50代の男性。HbA1c 7.8%、BMI 29、軽度の脂肪肝あり。

「先生、この薬って、わざと糖を尿に出すんですよね？それって、体に悪いんじゃないですか？昔、おしっこに糖が出るのは糖尿病の悪い兆候って言われたじゃないですか」

もっともな疑問です。

私はこう答えます。

「血液の中に余って、行き場のない糖を、尿として捨てているだけなんです。いらない糖を、捨てる。そう考えてみてください」

そして、付け加えます。

「ただし、この薬は使い方に少し注意が必要なんです。それも今日、お話しさせてください」

この薬の"出自"

SGLT2阻害薬の起源は、糖尿病薬の中でも飛び抜けて古く、そして長い"潜伏期"を持つ物語です。

時は1835年、フランス。化学者ペトー兄弟が、リンゴの樹皮からフロリジンという物質を抽出しました。

その後、19世紀後半に、フロリジンを動物に投与すると尿に糖が出ることが発見されます。「血糖を下げる物質」として注目されましたが──腸で吸収されにくく、副作用も多かったため、薬としては実用化されませんでした。

そのまま、フロリジンの発見はおよそ100年以上、医学史の片隅に置かれていました。

転機は2000年代。腎臓で糖を再吸収するタンパク質「SGLT2」だけを選択的に阻害する化合物の開発が進みます。フロリジンの遺伝子を引き継ぎながら、副作用を抑え、経口で飲める薬へ。

そして2014年、日本でも承認。糖尿病治療の新世代の幕が開きました。

ですが、本当の革命はその後でした。

2015年のEMPA-REG OUTCOME試験で、エンパグリフロジンが心血管死を38%減少。
2019年のDAPA-HF試験で、ダパグリフロジンが糖尿病のない心不全患者でも死亡率を下げることを証明。
2020年のDAPA-CKD試験で、糖尿病のない慢性腎臓病患者でも腎機能の低下を抑制。

「血糖を下げる薬」が、「心臓を守り、腎臓を守る薬」へ。
そして「糖尿病の薬」が、「糖尿病でない人にも使われる薬」へ。

これほど短期間に薬の意味を塗り替えた糖尿病薬は、過去にありません。

💡 薬の豆知識｜リンゴの樹皮から見つかった、糖尿病薬の祖先

「フロリジン（phlorizin）」──聞き慣れない名前ですが、糖尿病の薬の歴史を語るうえで、絶対に外せない物質です。

1835年のフランス。当時、リンゴの樹皮は熱病の民間療法として使われていました。化学者ペトー兄弟は、「この樹皮の何が効いているのか」を調べる中で、フロリジンという新しい物質を発見します。

その後、別の研究者が動物にフロリジンを投与すると、奇妙なことが起きました。

おしっこに、糖が大量に出てくるのです。

しかも、血糖は下がる。

19世紀の医学界は、これに驚きました。「これは画期的な薬になるかもしれない」──ただ、フロリジンは経口投与すると吸収が悪く、消化器症状を起こしやすいという欠点があり、薬としての実用化には至りませんでした。

そこから100年以上、フロリジンは「薬になりそこねた物質」として教科書の片隅で眠り続けます。

転機は20世紀後半。腎臓のしくみが詳しく解明されてきました。

腎臓には、糖を尿から血液に戻すための「ポンプ」があります。これがSGLT2（ナトリウム・グルコース共輸送体2型）。フロリジンは、このSGLT2をブロックする物質だったのです。

「フロリジンの構造を改良し、副作用を抑え、SGLT2だけを狙えば、薬になる」

そんな考えのもと、各製薬企業が開発競争を繰り広げ、2010年代に入ってようやく、SGLT2阻害薬という現代の糖尿病薬が誕生します。

リンゴの樹皮から、200年。

医学のロマンは、ここにもあります。

働き方──"腎臓のフタ"を外して、糖を尿に流す

私たちの腎臓は、毎日驚くほど多くの糖をろ過しています。1日およそ180グラム。

ただし、ろ過された糖は、すぐに尿に出ていくわけではありません。腎臓の近位尿細管というところで、ほとんど（約99%）が再吸収され、血液に戻されるしくみになっています。

この再吸収を担っているのが、SGLT2というタンパク質です。

SGLT2阻害薬は、その名のとおり、SGLT2の働きをブロックします。すると、腎臓で再吸収されるはずだった糖が血液に戻れず、そのまま尿に出ていくようになります。

具体的には、1日70〜100グラムの糖が尿として排泄されます。これは食パン4〜5枚分の糖質。カロリーで言うと280〜400kcalほどが、自然に体外へ抜けていく計算です。

ここで重要なのは、「血糖が高いときほど、たくさん糖を捨てる」こと。血糖が低いときは捨てる量も自然に減るため、単独使用では低血糖を起こしにくいのが特徴です。

つまりこの薬は、

• インスリンを増やす薬ではない

• インスリンを効きやすくする薬でもない

• そもそもインスリンと関係ない経路で、糖を体外に出す薬

という、糖尿病薬の歴史の中でもまったく新しい発想で生まれた薬です。

メトホルミンは肝臓のブレーキ。GLP-1は多臓器の調整役。SGLT2阻害薬は──腎臓のフタを外す薬。

それぞれが、まったく違う場所で、まったく違う働き方をしているのです。

そしてこの「糖を捨てる」という単純な作用が、後に心臓と腎臓を守る薬としての顔を持つようになります。それは、後ほどお話しします。

薬剤の種類──日本で使える6剤

日本では現在、6種類のSGLT2阻害薬が使えます。

• エンパグリフロジン（ジャディアンス）：心不全・心血管リスクのエビデンスが厚い

• ダパグリフロジン（フォシーガ）：心不全・慢性腎臓病で幅広く使われる

• カナグリフロジン（カナグル）：CREDENCE試験で腎保護を実証

• トホグリフロジン（デベルザ）：日本発の薬

• ルセオグリフロジン（ルセフィ）：日本発の薬

• イプラグリフロジン（スーグラ）：日本で最初に承認

それぞれ細かな違いはありますが、基本的な作用と副作用プロファイルはほぼ共通しています。エビデンスの厚さや適応の違いから、状況に応じて使い分けます。

どんな人に合うか・合わない人

✅ SGLT2阻害薬が合いやすい人：

• 肥満を伴う2型糖尿病

• 心不全がある方（糖尿病の有無を問わず）

• 慢性腎臓病（CKD）を合併する方（こちらも糖尿病の有無を問わず）

• 心血管リスクが高い方

• 脂肪肝（MASLD/MASH）を合併する方

• 軽度〜中等度の体重減少を望む方

• 高血圧を合併する方（血圧も少し下がります）

⚠️ 慎重に使う、または使わない方がいい人：

• やせ型の方（体重減少で栄養状態が悪化しやすい）

• 高齢者（脱水・サルコペニアのリスク）

• 糖質制限中の方（→ 後述の正常血糖ケトアシドーシスの危険）

• 重度の腎機能低下（eGFR 30未満では効果が出にくい／薬剤による）

• 頻回に尿路感染・性器感染を起こす方

• 1型糖尿病の方（適応はあるが、慎重な管理が必要）

• インスリン依存状態（インスリンが大幅に不足している）の方

特に自由診療での「ダイエット目的のSGLT2処方」には強い注意が必要です。理由は副作用のセクションでお話しします。

副作用と付き合い方

SGLT2阻害薬の副作用は、「糖が尿に出る」という作用そのものから派生するものが中心です。

頻度がそれなりにある副作用：

• 尿路感染（膀胱炎など）：尿に糖が多いため、細菌が繁殖しやすい

• 性器感染（カンジダなど）：特に女性に多い

• 脱水・低血圧：尿量が増えるため

• 頻尿：飲み始めの数週間に多い

対処のコツ：

1. 水分をしっかりとる（1日に1.5リットル以上が目安）

2. 陰部を清潔に保つ

3. シックデイ（風邪・下痢・発熱時）は即休薬

4. 高齢者では脱水兆候を家族と一緒にチェック

⚠️ ここだけは押さえてください

「シックデイには、必ず休薬」──これは絶対です。

体調不良で食欲が落ち、水分も減っているときに飲み続けると、正常血糖ケトアシドーシスという命に関わる副作用を起こすことがあります。

詳しくはこちら：📘 入門講座＃4｜シックデイ超入門

そして、もう一つの注意：体重減少のオーバーシュート

SGLT2阻害薬は体重を減らす作用があります。これ自体は多くの方にとって良いことですが、やせ型の方や高齢者では予想以上に減って、栄養状態が悪化することがあります。

特に高齢者では、**サルコペニア（筋肉減少）**のリスクを十分に考慮して使う必要があります。「体重が減って嬉しい」と思っているうちに、実は筋肉が減っていた──これが起きやすい薬です。

飲み方の実際

基本の飲み方：

• 1日1回、朝食前または朝食後に服用

• 飲み忘れたら、その日のうちに気づいたら飲む。次の日にまとめて飲まない

水分摂取がカギ：

• 普段より多めの水分を意識する

• 特に夏場・運動前後は注意

シックデイは即休薬：

• 発熱・下痢・嘔吐・食欲不振の日

• 「念のため休む」が正解

• 体調が戻ってから再開

手術・検査前の休薬：

• 全身麻酔の手術前は、3〜4日前から休薬

• 大腸検査の前処置でも休薬

これらの「休薬ルール」は、SGLT2阻害薬を安全に使うための最重要ポイントです。

費用感

SGLT2阻害薬は、新しい薬剤クラスのため、メトホルミンよりは高めです。

• 先発品：月額約4,500〜6,000円（3割負担、薬剤による）

• ジェネリック（順次登場中）：月額約3,000〜4,500円（3割負担）

メトホルミン（月1,000円程度）と比べると2〜5倍ほど。GLP-1（月7,000〜10,000円）と比べるとかなり安価です。

よくある質問

Q1. 「糖が尿に出続けて、体に悪くないんですか？」

A. 悪くありません。むしろ、血液の中で行き場のない糖を、安全な形で体外に出しているのです。糖尿病で体に悪いのは「糖が尿に出ること」ではなく「糖が血管・神経・臓器を傷つけること」。SGLT2阻害薬は前者を起こすことで、後者を防いでいます。

Q2. 「体重が減るって本当ですか？どのくらい減りますか？」

A. 平均で2〜3kgほど減る方が多いです。GLP-1ほど劇的ではありませんが、安定した減量効果があります。ただし、これは"副産物"であって、ダイエット目的だけで使う薬ではありません。

Q3. 「糖質制限と一緒にやってもいいですか？」

A. 強くお勧めしません。詳しくは「専門医のこだわり」のセクションで詳しく書きますが、SGLT2阻害薬と糖質制限の組み合わせは、正常血糖ケトアシドーシスの最大の引き金です。一般的な食事を続けながら使うのが原則です。

Q4. 「糖尿病じゃないんですが、痩せる目的で使えますか？」

A. 保険適用としては、糖尿病・心不全・慢性腎臓病に限られます。それ以外の目的（純粋なダイエット目的）での使用は、自由診療となります。ただし、私の立場ではこれを強くお勧めしません。理由はやはり、副作用のリスクと、医療者のフォロー体制の問題です。

Q5. 「いつまで飲み続けるんですか？」

A. 状況によるですが、糖尿病・心不全・慢性腎臓病のいずれかで使っている場合、長く続けるほど臓器保護のメリットが積み上がる薬です。状態が改善した場合は減薬・中止も可能ですが、自己判断ではなく主治医と相談しながら。

🧑‍⚕️ 専門医のこだわり｜光と影を、両方語れる薬

SGLT2阻害薬は、私自身がいちばん長く臨床研究に関わってきた薬です。

この薬を語るとき、私は「光」と「影」の両方を、正直にお伝えしたいと思っています。一般の解説では、片方だけが強調されがちですが、両方を知って初めて、この薬と適切に付き合えるからです。

▼ ① 私が関わってきた研究──フォシーガの腎保護効果

私は、ダパグリフロジン（フォシーガ）の腎保護効果に関する臨床研究に、長く関わってきました。

「血糖を下げる薬が、腎臓を守る」──最初にこの仮説を聞いたとき、正直、半信半疑でした。腎臓の専門家でもない自分が、目の前の患者さんで実感する日が来るのか、と。

ですが、研究を進めるにつれ、血糖がそれほど下がらなくても、腎機能の低下が緩やかになるという現象を、何度も目にしました。「これは、本物だ」と確信した瞬間が、何度もありました。

▼ ② DAPA-CKDが変えた、糖尿病薬の景色

2020年に発表されたDAPA-CKD試験は、糖尿病領域の大事件でした。

何が画期的だったか。それは、糖尿病ではない慢性腎臓病の患者でも、ダパグリフロジンが腎機能の低下を抑え、死亡率を下げることを証明したことです。

「糖尿病薬が、糖尿病ではない人にも使われる」

医学史的に見て、これは大きな転換でした。SGLT2阻害薬は、糖尿病領域を出て、腎臓内科の標準治療になったのです。

▼ ③ 心不全への展開──DAPA-HF・EMPEROR試験

腎保護に並んで、心不全への効果も決定的でした。

**DAPA-HF試験（2019）とEMPEROR-Reduced試験（2020）**は、それぞれダパグリフロジンとエンパグリフロジンが、糖尿病の有無を問わず、心不全患者の死亡率と入院率を下げることを示しました。

その後、HFpEF（駆出率が保たれた心不全）でも有効性が示され、SGLT2阻害薬は循環器内科の標準治療にもなりました。

血糖を下げる薬が、糖尿病科の枠を超えて、腎臓内科・循環器内科の主役級になっていく光景を、私は臨床医として目の当たりにしてきました。これほどの変化を、20年弱で起こした薬剤クラスは、他にありません。

▼ ④ 影──正常血糖ケトアシドーシス

ここからは、影の話です。

SGLT2阻害薬でもっとも警戒している副作用は、**正常血糖ケトアシドーシス（euDKA）**です。

通常、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）は血糖が著明に高くなって起きます。だから医療者も患者さんも、「血糖が高い → 危険」「血糖が正常 → 安全」と判断しがちです。

ところが、SGLT2阻害薬で起きるDKAは、血糖が正常範囲に近いまま、ケトンだけが急上昇します。

「血糖は正常だから大丈夫」──そう思って見過ごしている間に、患者さんはすでに重篤な代謝性アシドーシスに陥っている。これが正常血糖DKAの怖さです。

主な引き金は、

• 糖質制限・絶食（最大の危険因子）

• シックデイでの服用継続

• 大量飲酒

• 激しい運動・脱水

• 手術前後の休薬忘れ

特に、糖質制限との相性は、悪すぎると表現せざるを得ません。糖質を極端に減らすと、体は脂肪をエネルギー源として使い始め、ケトンが増えやすい状態になります。そこにSGLT2阻害薬が乗ると、ケトン産生がさらに加速され、正常血糖DKAの引き金を引いてしまうのです。

▼ ⑤ そして、自由診療の問題

ここから、もう一段踏み込みます。

最近、自由診療のクリニックで、ダイエット目的にSGLT2阻害薬が処方されるケースが増えています。これに伴って、正常血糖DKAの事故報告も、決して少なくありません。

なぜ起きるのか。

ダイエット目的で受診する方の多くは、糖質制限を併用しています。しかも、自由診療では医療者のフォロー体制が手薄なケースもあり、シックデイの対応や、ケトン値の把握が十分でないことがあります。

「痩せる薬」として軽い気持ちで処方され、軽い気持ちで服用された結果、ICUに運ばれる──そんなケースが現実にあります。

私は、この薬の研究に長く関わってきた立場として、はっきり申し上げます。

SGLT2阻害薬は、使われるべくして使われている薬です。糖尿病・心不全・慢性腎臓病の方にとって、計り知れない恩恵をもたらす薬です。

ただし、使う以上は、最低限の意識と知識が必要です。

• 糖質を極端に制限しないこと

• シックデイは必ず休薬すること

• 体調不良の時は、自己判断せず医療者に連絡すること

• ケトンが上がっていないか、定期的にチェックすること

これらを守れる体制で、信頼できる医療者のもとで使ってこそ、この薬の真価は発揮されます。

「痩せたい」だけの理由で、フォロー体制が不十分な場所で使うのは──臨床医として、強くお勧めできません。

光と影を、両方知っていただきたい。

それが、この薬と長く向き合ってきた一臨床医としての、私の偽らざる気持ちです。

👣 今日の一歩

もしあなたが今、SGLT2阻害薬を飲んでいるなら、この機会に「シックデイ休薬ルール」を確認してください。

「風邪を引いたとき、いつ休薬するんでしたっけ？」「下痢のときも休薬ですか？」──主治医に聞いておくだけで、いざという時に命を守れます。

そして、糖質制限を併用している方は、ぜひ次の外来で「私はSGLT2阻害薬を飲みながら糖質制限していますが、大丈夫でしょうか？」と、率直に質問してみてください。

もしまだSGLT2阻害薬を使っていないけれど、心不全や慢性腎臓病の話を主治医から聞いたことがある方は、「私の場合、SGLT2阻害薬の適応はありますか？」と一度聞いてみてください。糖尿病でなくても、この薬の恩恵を受けられる時代になっています。

そして、自由診療でSGLT2阻害薬の処方を検討している方は、少なくとも一度、保険診療の専門医に相談してから判断してください。「痩せたい」気持ちは尊重しますが、安全に痩せる方法は他にもたくさんあります。

まとめ

• SGLT2阻害薬は、腎臓で糖の再吸収をブロックし、尿に糖を出す薬。「いらない糖を、捨てる」発想

• 起源は、1835年フランスでリンゴの樹皮から発見されたフロリジン。200年近い時を経て薬になった

• 現在、日本では6剤が使える。中でもエンパグリフロジン・ダパグリフロジンは臓器保護のエビデンスが豊富

• インスリンと無関係に作用するため、単独では低血糖を起こしにくい。体重・血圧も少し下がる

• EMPA-REG・DAPA-HF・DAPA-CKDなどの試験で、糖尿病薬から心不全・慢性腎臓病の標準治療へと進化

• 副作用の中心は尿路感染・性器感染・脱水。シックデイは即休薬が鉄則

• 正常血糖ケトアシドーシスが最大の警戒対象。糖質制限との併用は強く非推奨

• 自由診療でのダイエット目的処方には、十分な注意が必要。事故が報告されている

• 安全に使えば、糖尿病・心不全・慢性腎臓病に対して計り知れない恩恵をもたらす薬

※ 重要な免責

この記事は、SGLT2阻害薬という薬剤クラスについて、一般的な情報をお伝えするものです。実際の処方・用量・継続の判断は、あなたの主治医が、あなたの体の状態を総合的に見て決めるものです。

この記事の内容だけで、自己判断で薬を増減したり中止したりしないでください。気になることは、必ず主治医にご相談ください。

また、この記事は2026年4月時点の情報です。SGLT2阻害薬の適応や使われ方は、現在も拡大しています。最新のガイドラインや添付文書もご確認ください。

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• ⚠️ ぜんぶ代謝のせい｜腎臓のしくみと代謝

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💊 薬の心得帖は、糖尿病薬について、"診察室で実際にお話ししていること"を1つずつ丁寧に解きほぐす連載です。

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シリーズ全体：
メトホルミン／GLP-1／SGLT2阻害薬／DPP-4阻害薬／SU薬・グリニド／インスリン／ピオグリタゾン／αGI／薬の使い方／副作用との付き合い方──全10回を予定しています。

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