病棟実習｜カルテを開いて5分で患者像をつかむ「情報収集シート」

病棟実習が始まって、担当患者さんを割り振られる。

先生から言われるのは、

「じゃあ、この患者さん見ておいて」

これだけ。

カルテを開く。

すると、

入院時記録。
経過記録。
看護記録。
検査結果。
画像。
処方。
手術記録。
コンサルト。
退院支援。

情報が多すぎる。

とりあえず一番上から読んでみる。

10分経つ。

20分経つ。

それなのに、

「この患者さん、何で入院してるんだっけ？」

となる。

病棟実習に出たばかりの頃は、これが結構あります。

カルテを読む能力というより、

何を先に読めばいいか分からない。

ここが一番の問題です。

医学部の講義では疾患については習います。

肺炎なら症状、検査、治療。

心不全なら診断、薬物療法。

糖尿病ならHbA1cや治療目標。

でも、

実際の患者さんのカルテを、どういう順番で読めばいいか

は意外と教えてもらいません。

そこでこの記事では、

担当患者さんを渡されたときに、

最初の5分で最低限の患者像をつかむための順番

を一つのシートにまとめます。

僕自身、病棟実習では「全部読んでから理解しよう」とすると時間がかかりすぎると感じました。

必要なのは、最初から患者さんの全情報を理解することではありません。

まず、

この人は誰で、何のために入院していて、今何が問題なのか。

この3つをつかむ。

細かい情報は、そのあとで大丈夫です。

このnoteが向いていない人

先に書いておきます。

このnoteは、

• すでに病棟業務に慣れている

• カルテから自然にProblem Listを作れる

• 症例プレゼンの型が完成している

という人には、そこまで必要ないと思います。

逆に、

• ポリクリ・クリクラが始まったばかり

• 担当患者を渡されると何から見ればいいか分からない

• カルテを全部読んで時間がなくなる

• 回診で突然聞かれると患者さんを説明できない

• 入院理由と現在の問題が混ざる

• 検査値を全部メモしてしまう

という医学生向けです。

カルテは「全部読む」のではなく3段階で読む

僕なら最初に、患者さんの情報を3段階に分けます。

STEP1　患者さんの「骨格」をつかむ

最初に見るのは、

• 年齢・性別

• 入院理由

• 主病名

• 入院何日目か

• 大きな既往歴

です。

ここで患者さんの輪郭を作ります。

STEP2　「今の問題」をつかむ

次に、

• 今何を治療しているのか

• 何が改善したのか

• 何がまだ問題なのか

を確認します。

STEP3　今日見るべきものを確認する

最後に、

• バイタル

• 今日の検査

• 今日の治療

• 今日の予定

を確認します。

これで、

「過去」→「現在」→「今日」

の順番になります。

ここから有料部分

ここから実際に、

カルテを開いて最初の5分で何を見るか

を順番にまとめます。

最後に、そのままコピペして使える情報収集シートも載せます。