川平法（促通反復療法）——なぜ「反復」が脳を変えるのか
〜急性期で「なんとなく反復させていた」若手OT・PTへ〜
麻痺した手を、患者さんと一緒に何度も動かす。 ある程度やったところで、なんとなく区切りをつけて次のメニューに移る。
——この「なんとなく」に、心当たりはないでしょうか。
促通反復療法（川平法）は、いま国内で最も広く使われている麻痺治療のひとつです。ただ実際の臨床では、「とりあえず反復させておけばいい」という理解のまま使われていることも少なくありません。
今回は、なぜ反復が脳を変えるのか——その理屈から出発して、急性期という難しい条件のなかでどう組み立てるかを考えていきます。
狙っているのは筋肉ではなく、神経路
促通反復療法は、鹿児島大学の川平和美先生が開発した治療法です。ねらいは明確で、麻痺した手足を動かすための神経路を再建し、強化することにあります。
ここが出発点です。狙っているのは筋力でも関節可動域でもなく、神経路そのものだという点。
脳卒中で運動麻痺が起きるのは、皮質脊髄路——大脳の一次運動野から脊髄の運動ニューロンへ指令を伝える経路——が損傷されるからです。指令の通り道が断たれた状態、と考えるとイメージしやすいと思います。
では、その通り道はどうすれば再びつながるのか。
ここで手がかりになるのが、シナプスの伝達効率は「使われること」で変化する、という性質です。あるつながりが繰り返し使われると伝達効率が長時間にわたって高まる——これを長期増強（long-term potentiation：LTP、日本語では長期増強）と呼びます。逆に、使われなければ効率は下がっていきます。
促通反復療法が反復にこだわるのは、この性質を臨床に持ち込もうとしているからです。使えば強くなる神経路を、意図的に、集中的に使う。
ただし正確に言っておくと、ヒトの脳で治療中にLTPそのものが起きていることが直接証明されているわけではありません。動物実験で確認されたシナプス可塑性の仕組みを、理論的な裏づけとして参照している——という位置づけです。
「勝手に動いた」では意味がない
促通反復療法を理解するうえで欠かせないのが、伸張反射などの反射を利用して目的の運動を引き出す、という手技です。
たとえば手指の伸展を促すとき、治療者は指をいったん屈曲方向へ軽く伸張してから伸展を誘導します。筋が急に伸ばされると伸張反射によって収縮が起こる——この反射をきっかけとして、目的の運動を実現させるわけです。
ただ、ここで決定的に重要なことがあります。 患者さん自身が「指を伸ばそう」と意図しているタイミングと、この誘導が一致していること。
患者さんが何も考えていない状態で、治療者が反射を使って100回指を伸ばしたとします。それは反復ではありません。他動運動の繰り返しです。強化したい神経路——脳から脊髄へ下りる随意運動の経路——が、一度も使われていないからです。
運動の意図と、実際に起こった運動。この二つが同時に成立して初めて、狙った神経路が「使われた」ことになります。
そう考えると、急性期のリハビリで最初に確認すべきことが見えてきます。
急性期で最初に問うべきは「反復できる状態か」
急性期病棟の患者さんは、意識レベルにムラがあります。午前は指示が入ったのに午後は傾眠、ということが普通に起こります。注意機能が低下していて、数分で課題から意識が逸れてしまう方も多い。
この状態で運動の意図を保ち続けるのは、かなり難しいことです。
だから反復に入る前に、必ず確認します。 今日この患者さんは、運動の意図を保てる状態にあるか。
観察しているのは、たとえばこんなところです。
・こちらの教示に対する反応の速さと正確さ ・課題の途中で視線や注意が逸れていないか ・「伸ばして」という声かけに、努力の様子が伴っているか ・セット後半で反応の質が落ちていないか
教示の出し方も変わってきます。長い説明は入りません。「指、伸ばして」と短く、動かす直前に、動かす部位を見てもらいながら伝える。声かけのタイミングを反射の誘導と揃えられているかどうかが、そのまま治療の質になります。
100回にこだわらない。ただし量は落とさない
原法では、ひとつの運動パターンにつき100回程度の反復が目安とされています。神経路を変化させるには、それなりの刺激量が要るという考え方です。
ただ、100回を一気に続けると、急性期の患者さんはまず集中が持ちません。後半は意図の乗らない他動運動になってしまいます。
そこで私は、20回程度を1セットとして区切りながら進めるようにしています。セットの間に短い休憩を挟み、注意が戻ってから次に入る。
ここで誤解してほしくないのは、これは「回数を減らしていい」という話ではないということです。
減らしているのは連続回数であって、総量ではありません。20回を5セット重ねて、100回に届かせる。狙いはあくまで、意図が乗った反復の総数を最大化することにあります。集中の切れた状態で続けた50回より、意図の乗った20回を5セット重ねたほうが、神経路は使われている——そう考えています。
もちろん、セット数が伸びない日もあります。そのときに何をするかが、次の話です。
「今日は反復に入れない」と判断したとき
覚醒が上がらない、注意が続かない、疼痛や全身状態で課題に向かえない。急性期ではよくあることです。
無理に反復を続けても、意図の乗らない他動運動を積み重ねるだけになります。こういう日は、メニューを切り替えます。
ひとつは、電気刺激や振動刺激の併用です。促通反復療法は、神経筋電気刺激や振動刺激と組み合わせる方法が開発者らのグループによって研究されており、重度の上肢麻痺例での併用効果を報告した研究があります（下堂薗ら、2014年。日本語にすると「亜急性期脳卒中後の重度上肢麻痺に対する、持続的電気刺激下での促通反復療法：無作為化比較パイロット研究」）。徒手だけでは運動が出ない例でも、外部からの刺激が加わることで運動が起こり、患者さん自身が「動いた」ことを感じ取れるようになります。
もうひとつは、基本動作訓練への切り替えです。寝返り、起き上がり、座位保持、立ち上がり。全身を使う課題には覚醒を引き上げる効果があり、そのあとで上肢に戻ると意図が乗ることがあります。覚醒を上げてから反復に戻る、という順序で考えるわけです。
大事なのは、この切り替えを「今日はできなかった」と捉えないことです。反復できる状態をつくること自体が、介入の一部です。
まとめ：急性期で押さえておきたい視点
・促通反復療法が狙っているのは筋力ではなく、随意運動を実現する神経路そのもの ・反射を使って運動を引き出すが、患者さんの運動意図と同期していなければ他動運動にすぎない ・急性期では、意識レベルと注意機能の評価が反復の前提になる ・100回の連続にこだわらず分割してよい。ただし減らすのは連続回数であって、総量ではない ・反復に入れない日は電気刺激・振動刺激の併用や基本動作訓練に切り替える。状態をつくることも介入のうち
促通反復療法のエビデンスは国内の研究が中心で、対象人数もそれほど大きくはありません。特に、発症直後の急性期を対象とした研究は限られています。確立された標準治療として語るのではなく、理屈を理解したうえで目の前の患者さんに合わせて調整していく——そういう姿勢が要る治療法だと思っています。
次回は、CI療法（強制使用療法）について書きます。「使わない手を使わせる」という発想が急性期でどこまで通用するのか、促通反復療法との使い分けも含めて考えていきます。
筆者：作業療法士として大学病院の急性期病棟に勤務。脳卒中・循環器疾患を専門に日々臨床に携わっています。
