Tabagismo passivo

Fumo de tabaco em um pub irlandês antes da entrada em vigor da proibição de fumar em 29 de março de 2004.

O tabagismo passivo é a inalação de fumaça de tabaco, também chamada de fumaça passiva, fumaça de segunda mão ou fumaça ambiental de tabaco, por indivíduos que não sejam o fumante ativo. Ocorre quando a fumaça do tabaco se difunde na atmosfera circundante como um poluente aerossol, o que leva à sua inalação por pessoas próximas no mesmo ambiente. A exposição à fumaça de segunda mão causa muitos dos mesmos efeitos na saúde causados pelo tabagismo ativo, embora com menor prevalência devido à menor concentração de fumaça que entra nas vias aéreas.

De acordo com um relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) publicado em 2023, mais de 1,3 milhão de mortes são atribuídas ao fumo passivo em todo o mundo todos os anos. Os riscos para a saúde do fumo passivo são um assunto de consenso científico, e têm sido uma grande motivação para a proibição de fumar em locais de trabalho e espaços fechados, incluindo restaurantes, bares e discotecas, bem como alguns espaços públicos abertos.

As preocupações com o fumo passivo têm desempenhado um papel central no debate sobre os malefícios e a regulamentação dos produtos de tabaco. Desde o início da década de 1970, a indústria do tabaco considera a preocupação pública com o fumo passivo uma séria ameaça aos seus interesses comerciais. Apesar de a indústria ter consciência dos malefícios do fumo passivo já na década de 1980, coordenou uma controvérsia científica com o objetivo de impedir a regulamentação dos seus produtos.

Terminologia

O médico Fritz Lickint criou o termo "tabagismo passivo" (Passivrauchen) em uma publicação em alemão na década de 1930. Os termos usados incluem "fumaça ambiental do tabaco" para se referir à matéria em suspensão no ar, enquanto "tabagismo involuntário" e "tabagismo passivo" se referem à exposição à fumaça de segunda mão. O termo "fumaça ambiental do tabaco" remonta a uma reunião patrocinada pela indústria realizada em Bermudas em 1974, enquanto o termo "tabagismo passivo" foi usado pela primeira vez no título de um artigo científico em 1970. O Cirurgião-Geral dos Estados Unidos prefere usar a expressão "fumaça de segunda mão" em vez de "fumaça ambiental do tabaco", afirmando que "O descritor 'segunda mão' captura a natureza involuntária da exposição, enquanto 'ambiental' não."A maioria dos pesquisadores considera o termo "tabagismo passivo" como sinônimo de "fumo de segunda mão". Em contraste, um comentário de 2011 no Environmental Health Perspectives argumentou que a pesquisa sobre "fumo de terceira mão" torna inadequado referir-se ao tabagismo passivo com o termo "fumo de segunda mão", que os autores afirmaram constituir uma parte do todo.

O termo "fumo lateral" é às vezes usado para se referir à fumaça que vai para o ar diretamente de um cigarro, charuto ou cachimbo aceso, enquanto "fumo principal" se refere à fumaça que um fumante exala.

Efeitos na saúde

O fumo passivo causa muitas das mesmas doenças que o fumo ativo, incluindo doenças cardiovasculares, câncer de pulmão e doenças respiratórias. Estas incluem:

• Câncer:
  • Geral: risco geral aumentado; revendo as evidências acumuladas em todo o mundo, a Agência Internacional de Pesquisa em Câncer concluiu em 2004 que "o tabagismo passivo (exposição à fumaça de tabaco ambiental ou de segunda mão) é carcinogênico para humanos." Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças relatam que cerca de 70 substâncias químicas presentes na fumaça de segunda mão são carcinogênicas.
  • Câncer de pulmão: O tabagismo passivo é um fator de risco para o câncer de pulmão. Nos Estados Unidos, estima-se que o fumo passivo cause mais de 7.000 mortes por câncer de pulmão por ano entre não fumantes. Um quarto de todos os casos ocorre em pessoas que nunca fumaram.
  • Câncer de mama: A Agência de Proteção Ambiental da Califórnia concluiu em 2005 que o tabagismo passivo aumenta o risco de câncer de mama em mulheres mais jovens, principalmente na pré-menopausa, em 70%. O cirurgião-geral dos EUA concluiu que as evidências são "sugestivas", mas ainda insuficientes para afirmar tal relação causal. Em contraste, a Agência Internacional de Pesquisa em Câncer concluiu em 2004 que "não havia suporte para uma relação causal entre a exposição involuntária à fumaça do tabaco e o câncer de mama em não fumantes". Uma metanálise de 2015 descobriu que as evidências de que o tabagismo passivo aumentava moderadamente o risco de câncer de mama haviam se tornado "mais substanciais do que há alguns anos".
  • Câncer cervical: Uma revisão de revisões sistemáticas de 2015 descobriu que a exposição ao fumo passivo aumentava o risco de câncer cervical.
  • Câncer de bexiga: Uma revisão sistemática e metanálise de 2016 descobriu que a exposição ao fumo passivo estava associada a um aumento significativo no risco de câncer de bexiga.

• Sistema circulatório: risco de doença cardíaca e redução da variabilidade da frequência cardíaca.
  • Estudos epidemiológicos demonstraram que tanto o tabagismo ativo quanto o passivo aumentam o risco de aterosclerose.
  • O tabagismo passivo está fortemente associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC), e esse risco aumentado é desproporcionalmente alto em baixos níveis de exposição.

• Problemas pulmonares:
  • Risco de asma.
  • Risco de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
  • De acordo com uma revisão de 2015, o tabagismo passivo pode aumentar o risco de infecção por tuberculose e acelerar a progressão da doença, mas as evidências ainda são fracas.
  • A maioria dos estudos sobre a associação entre a exposição ao fumo passivo e a sinusite encontrou uma associação significativa entre os dois.

• Défice cognitivo e demência: A exposição ao fumo passivo pode aumentar o risco de défice cognitivo e demência em adultos com 50 anos ou mais. Crianças expostas ao fumo passivo apresentam vocabulário e habilidades de raciocínio reduzidos quando comparadas com crianças não expostas, bem como déficits cognitivos e intelectuais mais gerais.

• Saúde mental: A exposição ao fumo passivo está associada a um risco aumentado de sintomas depressivos.

• Durante a gravidez:
  • Aborto espontâneo: uma metanálise de 2014 descobriu que a exposição materna ao fumo passivo aumentou o risco de aborto espontâneo em 11%.
  • Baixo peso de nascimento.
  • Parto prematuro (A evidência da ligação causal é descrita apenas como "sugestiva" pelo Cirurgião-Geral dos EUA em seu relatório de 2006) Leis que limitam o fumo diminuem os partos prematuros.
  • Natimortos e malformações congênitas em crianças.
  • Estudos recentes comparando mulheres expostas ao fumo passivo e mulheres não expostas demonstram que as mulheres expostas durante a gravidez têm maiores riscos de dar à luz uma criança com anomalias congênitas, comprimentos maiores, circunferências da cabeça menores e defeitos do tubo neural.

• Geral:
  • Agravamento da asma, alergias e outras condições. Uma revisão sistemática e metanálise de 2014 descobriu que o tabagismo passivo estava associado a um risco ligeiramente aumentado de doenças alérgicas entre crianças e adolescentes; as evidências de uma associação foram mais fracas para adultos.
  • Diabetes tipo 2. Ainda não está claro se a associação entre tabagismo passivo e diabetes é causal.

• Risco de portar Neisseria meningitidis ou Streptococcus pneumoniae.
• Um possível aumento do risco de periodontite.
• Aumento geral do risco de morte tanto em adultos, onde foi estimado que matava 53.000 não fumantes por ano nos EUA em 1991, quanto em crianças. A Organização Mundial da Saúde afirma que o tabagismo passivo causa cerca de 600.000 mortes por ano e cerca de 1% da carga global de doenças. Em 2017, o fumo passivo causava cerca de 900.000 mortes por ano, o que representa cerca de 1/8 de todas as mortes causadas pelo tabagismo.
• Problemas de pele: Uma revisão sistemática e metanálise de 2016 descobriu que o fumo passivo estava associado a uma maior taxa de dermatite atópica.

Risco para crianças

Cartaz antigo de prevenção da Nova Zelândia. "Quando uma criança respira ar cheio de fumaça de cigarro, pode ser tão prejudicial quanto se ela mesma fumasse o cigarro."

Crianças brincando enquanto suas mães fumam, 1945. Cenas como essa eram comuns antes que os perigos do fumo passivo fossem amplamente reconhecidos

• Síndrome de morte súbita infantil (SMSI). Em seu relatório de 2006, o cirurgião-geral dos EUA conclui: "As evidências são suficientes para inferir uma relação causal entre a exposição ao fumo passivo e a síndrome da morte súbita infantil." Estima-se que o fumo passivo esteja associado a 430 mortes por SMSI nos Estados Unidos anualmente.
• Asma. A exposição ao fumo passivo também está associada a um risco quase duas vezes maior de hospitalização por exacerbação da asma em crianças com asma.
• Infecções pulmonares, incluindo também doenças mais graves com bronquiolite e bronquite, e pior prognóstico, bem como maior risco de desenvolver tuberculose se exposto a um portador. Nos Estados Unidos, estima-se que o fumo passivo esteja associado a entre 150.000 e 300.000 infecções do trato respiratório inferior em bebês e crianças menores de 18 meses de idade, resultando em entre 7.500 e 15.000 hospitalizações por ano.
• Comprometimento da função respiratória e retardo do crescimento pulmonar.
• Alergias.
• O tabagismo passivo materno aumenta o risco de fenda labial e palatina não sindrômicas em 50% entre seus filhos.
• Dificuldades de aprendizagem, atrasos no desenvolvimento, problemas de função executiva, e efeitos neurocomportamentais. Modelos animais sugerem um papel da nicotina e do monóxido de carbono em problemas neurocognitivos.
• Aumento do risco de otite média.
• Doença meningocócica invasiva.
• Complicações anestésicas e alguns resultados cirúrgicos negativos.
• Distúrbios respiratórios do sono: A maioria dos estudos encontrou uma associação significativa entre o tabagismo passivo e apneia obstrutiva do sono em crianças, mas são necessários mais estudos para determinar se essa associação é causal.
• Efeitos adversos no sistema cardiovascular de crianças.

Evidências

Exposição ao fumo passivo por idade, raça e nível de pobreza nos EUA em 2010

Estudos epidemiológicos mostram que os não fumantes expostos ao fumo passivo correm o risco de desenvolver muitos dos problemas de saúde associados ao tabagismo direto.

Em 1992, uma revisão estimou que a exposição ao fumo passivo foi responsável por 35.000 a 40.000 mortes por ano nos Estados Unidos no início da década de 1980. O aumento do risco absoluto de doenças cardíacas devido ao fumo passivo foi de 2,2%, enquanto o percentual de risco atribuível foi de 23%. Uma metanálise de 1997 constatou que a exposição ao fumo passivo aumentou o risco de doenças cardíacas em um quarto, e duas metanálises de 1999 chegaram a conclusões semelhantes.

Evidências mostram que a fumaça lateral inalada, o principal componente do fumo passivo, é cerca de quatro vezes mais tóxica do que a fumaça principal. Esse fato é conhecido pela indústria do tabaco desde a década de 1980, embora ela tenha mantido suas descobertas em segredo. Alguns cientistas acreditam que o risco do fumo passivo, em particular o risco de desenvolver doenças coronárias, pode ter sido substancialmente subestimado.

Em 1997, uma metanálise sobre a relação entre a exposição ao fumo passivo e o câncer de pulmão concluiu que tal exposição causava câncer de pulmão. O aumento do risco foi estimado em 24% entre não fumantes que conviviam com um fumante. Em 2000, Copas e Shi relataram que havia evidências claras de viés de publicação nos estudos incluídos nessa metanálise. Eles concluíram ainda que, após a correção do viés de publicação e assumindo que 40% de todos os estudos não foram publicados, esse aumento de risco diminuiu de 24% para 15%. Essa conclusão foi contestada com base no argumento de que a suposição de que 40% de todos os estudos não foram publicados era "extrema". Em 2006, Takagi et al. reanalisaram os dados desta metanálise para levar em conta o viés de publicação e estimaram que o risco relativo de câncer de pulmão entre aqueles expostos ao fumo passivo era de 1,19, ligeiramente inferior à estimativa original. Uma metanálise de 2000 encontrou um risco relativo de 1,48 para câncer de pulmão entre homens expostos ao fumo passivo e um risco relativo de 1,16 entre aqueles expostos a ele no trabalho. Outra metanálise confirmou a descoberta de um risco aumentado de câncer de pulmão entre mulheres com exposição do cônjuge ao fumo passivo no ano seguinte. Ela encontrou um risco relativo de câncer de pulmão de 1,29 para mulheres expostas ao fumo passivo de seus cônjuges. Uma metanálise de 2014 observou que "a associação entre a exposição ao fumo passivo e o risco de câncer de pulmão está bem estabelecida".

Uma minoria de epidemiologistas tem dificuldade em compreender como o fumo passivo, mais diluído do que o fumo inalado ativamente, pode ter um efeito que representa uma fração tão grande do risco adicional de doença coronariana entre fumantes ativos. Uma explicação proposta é que o fumo passivo não é simplesmente uma versão diluída do fumo "convencional", mas tem uma composição diferente, com mais substâncias tóxicas por grama de material particulado total. O fumo passivo parece ser capaz de precipitar as manifestações agudas de doenças cardiovasculares (aterotrombose) e também pode ter um impacto negativo no prognóstico de pacientes com síndromes coronarianas agudas.

Em 2004, a Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) da Organização Mundial da Saúde (OMS) revisou todas as evidências publicadas relevantes relacionadas ao tabagismo e ao câncer. A conclusão foi a seguinte:

Essas metanálises mostram que existe uma associação estatisticamente significativa e consistente entre o risco de câncer de pulmão em cônjuges de fumantes e a exposição à fumaça de tabaco ambiental proveniente do cônjuge fumante. O risco adicional é da ordem de 20% para mulheres e 30% para homens e permanece mesmo após o controle de algumas fontes potenciais de viés e fatores de confusão.

Metanálises subsequentes confirmaram essas descobertas.

O Conselho Nacional de Asma da Austrália cita estudos que mostram que o fumo passivo é provavelmente o poluente interno mais importante, especialmente perto de crianças pequenas:

• O tabagismo de qualquer um dos pais, especialmente da mãe, aumenta o risco de asma em crianças;
• O prognóstico para asma na primeira infância é menos favorável em lares onde se fuma;
• Crianças com asma que são expostas ao fumo em casa geralmente apresentam quadros mais graves da doença;
• Muitos adultos com asma identificam a exposição ao fumo passivo como um fator desencadeante dos seus sintomas;
• A asma diagnosticada por um médico é mais comum entre adultos não fumantes expostos ao fumo passivo do que entre aqueles não expostos. Entre pessoas com asma, uma maior exposição ao fumo passivo está associada a um risco maior de crises graves.

Na França, estima-se que a exposição ao fumo passivo cause entre 3.000 e 5.000 mortes prematuras por ano, com o número maior citado pelo primeiro-ministro Dominique de Villepin durante o anúncio de uma lei nacional antitabagista: "Isso representa mais de 13 mortes por dia. É uma realidade inaceitável em nosso país em termos de saúde pública."

Há boas evidências observacionais de que a legislação antitabagista reduz o número de internações hospitalares por doenças cardíacas.

Níveis de exposição e risco

A Agência Internacional de Pesquisa em Câncer da Organização Mundial da Saúde concluiu em 2004 que havia evidências suficientes de que o fumo passivo causa câncer em humanos. Aqueles que trabalham em ambientes onde a fumaça não é regulamentada correm maior risco. Os trabalhadores particularmente em risco de exposição incluem aqueles em instalação, reparo e manutenção, construção e extração, e transporte.

Muitas pesquisas provêm de estudos com não fumantes casados com fumantes. O Cirurgião Geral dos EUA, em seu relatório de 2006, estimou que viver ou trabalhar em um local onde fumar é permitido aumenta o risco de não fumantes desenvolverem doenças cardíacas em 25–30% e câncer de pulmão em 20–30%.

Da mesma forma, crianças expostas ao fumo ambiental do tabaco apresentam uma série de efeitos adversos e um risco maior de se tornarem fumantes mais tarde na vida. A OMS identificou a redução da exposição ao fumo ambiental do tabaco como um elemento-chave para ações que incentivem o desenvolvimento saudável da criança.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA monitoram a extensão e as tendências da exposição à fumaça ambiental do tabaco, medindo a cotinina sérica em pesquisas nacionais de saúde. A prevalência da exposição à fumaça passiva entre não fumantes nos EUA diminuiu de 87,5% em 1988 para 25,2% em 2014. No entanto, quase metade dos negros e das pessoas pobres estavam expostos em 2014.

Intervenções para reduzir a exposição ao fumo ambiental.

Uma revisão sistemática comparou programas de controle do tabagismo e seus efeitos na exposição à fumaça em crianças. A revisão distingue entre ambientes comunitários, de crianças doentes e de crianças saudáveis, e os tipos mais comuns de intervenções foram aconselhamento ou orientações breves durante consultas clínicas. A revisão não encontrou resultados superiores para nenhuma intervenção, e os autores alertam que as evidências de ambientes com adultos podem não ser generalizáveis para crianças.

Biomarcadores

Monitor de CO expirado exibindo a concentração de monóxido de carbono em uma amostra de ar expirado (em ppm) com a porcentagem correspondente de concentração de carboxiemoglobina exibida abaixo.

A exposição ao fumo ambiental pode ser avaliada tanto pela medição direta dos poluentes presentes no ar quanto pelo uso de biomarcadores, uma medida indireta de exposição. O monóxido de carbono monitorado pela respiração, a nicotina, a cotinina, os tiocianatos e as proteínas são os biomarcadores mais específicos da exposição ao fumo do tabaco. Os testes bioquímicos são um biomarcador muito mais confiável da exposição ao fumo passivo do que os questionários. Certos grupos de pessoas relutam em revelar seu status de fumante e sua exposição ao fumo do tabaco, especialmente mulheres grávidas e pais de crianças pequenas. Isso ocorre porque fumar é socialmente inaceitável para esses grupos. Além disso, pode ser difícil para os indivíduos se lembrarem de sua exposição ao fumo do tabaco.

Um estudo de 2007 publicado no periódico Addictive Behaviors encontrou uma correlação positiva entre a exposição ao fumo passivo e as concentrações de nicotina e/ou biomarcadores de nicotina no organismo. Níveis biológicos significativos de nicotina provenientes da exposição ao fumo passivo foram equivalentes aos níveis de nicotina do tabagismo ativo e aos níveis associados a alterações comportamentais devido ao consumo de nicotina.

Cotinina

A cotinina, metabólito da nicotina, é um biomarcador da exposição ao fumo passivo. Normalmente, a cotinina é medida no sangue, na saliva e na urina. A análise capilar tornou-se recentemente uma nova técnica de medição não invasiva. A cotinina acumula-se no cabelo durante o seu crescimento, o que resulta numa medida da exposição cumulativa a longo prazo ao fumo do tabaco. Os níveis de cotinina urinária têm sido um biomarcador fiável da exposição ao tabaco e têm sido utilizados como referência em muitos estudos epidemiológicos. No entanto, os níveis de cotinina encontrados na urina refletem a exposição apenas nas 48 horas anteriores. Os níveis de cotinina na pele, como no cabelo e nas unhas, refletem a exposição ao tabaco nos três meses anteriores e são um biomarcador mais fiável.

Monóxido de carbono

O monóxido de carbono (CO) monitorado por meio da respiração também é um biomarcador confiável da exposição ao fumo passivo, bem como do uso de tabaco. Com alta sensibilidade e especificidade, ele não só fornece uma medida precisa, como também é um teste não invasivo, altamente reprodutível e de baixo custo. O monitoramento de CO na respiração mede a concentração de CO em uma expiração em partes por milhão, e isso pode ser diretamente correlacionado à concentração de CO no sangue (carboxiemoglobina). Os monitores de CO na respiração também podem ser usados pelos serviços de emergência para identificar pacientes com suspeita de intoxicação por CO.

Fisiopatologia

Um estudo de 2004 da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer da Organização Mundial da Saúde concluiu que os não fumantes estão expostos aos mesmos carcinógenos que os fumantes ativos. A fumaça secundária contém mais de 4.000 substâncias químicas, incluindo 69 carcinógenos conhecidos. De especial preocupação são os hidrocarbonetos aromáticos polinucleares, as N-nitrosaminas específicas do tabaco e as aminas aromáticas, como o 4-aminobifenil, todos conhecidos por serem altamente carcinogênicos. A fumaça principal, a fumaça secundária e a fumaça passiva contêm, em grande parte, os mesmos componentes; no entanto, a concentração varia dependendo do tipo de fumaça. Diversos carcinógenos bem estabelecidos foram demonstrados, por pesquisas das próprias empresas de tabaco, como estando presentes em concentrações mais elevadas na fumaça secundária do que na fumaça principal.

Foi demonstrado que o fumo passivo produz mais poluição por partículas (PM) do que um motor a diesel de baixa emissão em marcha lenta. Em um experimento conduzido pelo Instituto Nacional do Câncer da Itália, três cigarros foram deixados queimando lentamente, um após o outro, em um ambiente de 60 m³ com troca de ar limitada. Os cigarros produziram poluição por PM acima dos limites externos, bem como concentrações de PM até 10 vezes maiores que as do motor em marcha lenta.

A exposição ao fumo passivo tem efeitos imediatos e substanciais no sangue e nos vasos sanguíneos, aumentando o risco de ataque cardíaco, particularmente em pessoas já em risco. A exposição ao fumo passivo durante 30 minutos reduz significativamente a reserva de velocidade do fluxo coronário em não fumantes saudáveis. O fumo passivo também está associado à vasodilatação prejudicada em adultos não fumantes. A exposição ao fumo passivo também afeta a função plaquetária, o endotélio vascular e a tolerância ao exercício miocárdico em níveis comumente encontrados no ambiente de trabalho.

O enfisema pulmonar pode ser induzido em ratos através da exposição aguda à fumaça secundária do tabaco (30 cigarros por dia) durante um período de 45 dias. A degranulação de mastócitos contribuindo para o dano pulmonar também foi observada.

O termo "tabagismo de terceira mão" foi cunhado recentemente para identificar a contaminação residual da fumaça do tabaco que permanece após o cigarro ser apagado e o fumo passivo se dissipar do ar. Pesquisas preliminares sugerem que os subprodutos do fumo de terceira mão podem representar um risco à saúde, embora a magnitude do risco, se houver, permaneça desconhecida. Em outubro de 2011, foi relatado que o Hospital Christus St. Frances Cabrini em Alexandria, Louisiana, buscaria eliminar o fumo de terceira mão a partir de julho de 2012, e que os funcionários cujas roupas cheirassem a fumaça não seriam autorizados a trabalhar. Essa proibição foi decretada porque o fumo de terceira mão representa um perigo especial para o cérebro em desenvolvimento de bebês e crianças pequenas.

Em 2008, houve mais de 161.000 mortes atribuídas ao câncer de pulmão nos Estados Unidos. Dessas mortes, estima-se que 10% a 15% foram causadas por fatores que não o tabagismo ativo; o equivalente a 16.000 a 24.000 mortes anualmente. Pouco mais da metade das mortes por câncer de pulmão causadas por fatores que não o tabagismo ativo ocorreram em não fumantes. O câncer de pulmão em não fumantes pode ser considerado uma das causas mais comuns de mortalidade por câncer nos Estados Unidos. A epidemiologia clínica do câncer de pulmão associou os principais fatores intimamente ligados ao câncer de pulmão em não fumantes à exposição à fumaça de tabaco ambiental, a carcinógenos, incluindo o radônio, e a outros poluentes do ar em ambientes fechados.

Opinião pública

Pesquisas recentes de grande porte conduzidas pelo Instituto Nacional do Câncer e pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA constataram uma ampla conscientização pública de que o fumo passivo é prejudicial. Tanto nas pesquisas de 1992 quanto nas de 2000, mais de 80% dos entrevistados concordaram com a afirmação de que o fumo passivo era prejudicial. Um estudo de 2001 revelou que 95% dos adultos concordavam que o fumo passivo era prejudicial para as crianças, e 96% consideravam falsas as alegações da indústria do tabaco de que o fumo passivo não era prejudicial.

Uma pesquisa Gallup de 2007 revelou que 56% dos entrevistados consideravam o fumo passivo "muito prejudicial", um número que se manteve relativamente estável desde 1997. Outros 29% acreditam que o fumo passivo é "um tanto prejudicial"; 10% responderam "não muito prejudicial", enquanto 5% disseram "nada prejudicial".

Controvérsia sobre danos

Como parte de sua tentativa de impedir ou atrasar uma regulamentação mais rigorosa do tabagismo, a indústria do tabaco financiou diversos estudos científicos e, quando os resultados lançavam dúvidas sobre os riscos associados ao fumo passivo, buscou ampla divulgação desses resultados. A indústria também financiou grupos de reflexão libertários e conservadores, como o Cato Institute nos Estados Unidos e o Institute of Public Affairs na Austrália, que criticaram tanto a pesquisa científica sobre o tabagismo passivo quanto as propostas de políticas para restringir o fumo. A New Scientist e o European Journal of Public Health identificaram essas atividades coordenadas em toda a indústria como uma das primeiras expressões de negacionismo corporativo. Além disso, afirmam que a desinformação disseminada pela indústria do tabaco criou um movimento de "negacionismo do tabaco", que compartilha muitas características de outras formas de negacionismo, como o negacionismo do VIH/SIDA.

Estudos e críticas financiados pela indústria

Enstrom e Kabat

Um estudo de 2003 de James Enstrom e Geoffrey Kabat, publicado no British Medical Journal, argumentou que os malefícios do fumo passivo haviam sido exagerados. Sua análise não relatou nenhuma relação estatisticamente significativa entre o fumo passivo e o câncer de pulmão, doença coronariana (DC) ou doença pulmonar obstrutiva crônica, embora o editorial que acompanhava o artigo tenha observado que "eles podem estar enfatizando demais a natureza negativa de suas descobertas". Este artigo foi amplamente promovido pela indústria do tabaco como prova de que os malefícios do fumo passivo não eram comprovados. A American Cancer Society (ACS), cujo banco de dados Enstrom e Kabat usaram para compilar seus dados, criticou o artigo como "nem confiável nem independente", afirmando que cientistas da ACS haviam apontado repetidamente falhas graves na metodologia de Enstrom e Kabat antes da publicação. Notavelmente, o estudo não identificou um grupo de comparação de pessoas "não expostas".

Os laços de Enstrom com a indústria do tabaco também atraíram atenção; em uma carta de 1997 para a Philip Morris, Enstrom solicitou um "compromisso substancial de pesquisa... para que eu possa competir efetivamente com a grande quantidade de dados epidemiológicos e opiniões que já existem sobre os efeitos do fumo passivo e do tabagismo ativo na saúde". Em um processo judicial nos EUA contra empresas de tabaco, o artigo de Enstrom e Kabat foi citado pelo Tribunal Distrital dos EUA como "um excelente exemplo de como nove empresas de tabaco se envolveram em extorsão e fraude criminosas para esconder os perigos da fumaça do tabaco". O Tribunal constatou que o estudo havia sido financiado e gerenciado pelo Center for Indoor Air Research, uma organização de fachada da indústria do tabaco encarregado de "compensar" estudos prejudiciais sobre o tabagismo passivo, bem como pela Philip Morris, que afirmou que o trabalho de Enstrom era "claramente orientado para litígios". Um artigo de 2005 na revista Tobacco Control argumentou que a seção de divulgação no artigo de Enstrom e Kabat no BMJ, embora atendesse aos requisitos da revista, "não revela toda a extensão do relacionamento que os autores tiveram com a indústria do tabaco".

Em 2006, Enstrom e Kabat publicaram uma metanálise de estudos sobre tabagismo passivo e doença coronariana, na qual relataram uma associação muito fraca entre tabagismo passivo e mortalidade por doença cardíaca. Eles concluíram que a exposição ao fumo passivo aumentava o risco de morte por DAC em apenas 5%, embora essa análise tenha sido criticada por incluir dois estudos anteriores financiados pela indústria que sofreram com classificação errônea generalizada da exposição.

Gori

Gio Batta Gori, porta-voz e consultor da indústria do tabaco e especialista em utilidade de risco e pesquisa científica, escreveu na revista Regulation do Cato Institute, de orientação libertária, que "...dos 75 estudos publicados sobre o fumo passivo e o câncer de pulmão, cerca de 70% não relataram diferenças estatisticamente significativas de risco e são irrelevantes. Aproximadamente 17% alegam um aumento do risco e 13% sugerem uma redução do risco."

Milloy

Steven Milloy, o comentarista de Ciência de má qualidade da Fox News e ex-consultor da Philip Morris, afirmou que "dos 19 estudos" sobre fumo passivo "apenas 8 – pouco mais de 42% – relataram aumentos estatisticamente significativos na incidência de doenças cardíacas".

Outro componente da crítica citada por Milloy focou no risco relativo e nas práticas epidemiológicas em estudos sobre tabagismo passivo. Milloy, que possui mestrado pela Escola de Higiene e Saúde Pública Johns Hopkins, argumentou que estudos que apresentavam riscos relativos inferiores a 2 eram pseudociência sem sentido. Essa abordagem para a análise epidemiológica foi criticada no American Journal of Public Health:

Um dos principais componentes do ataque da indústria foi a campanha para estabelecer um "padrão" de "ciência sólida" que não podia ser totalmente atendido pela maioria das investigações individuais, fazendo com que os estudos que não atendiam aos critérios fossem descartados como "ciência de má qualidade".

A indústria do tabaco e cientistas afiliados também apresentaram um conjunto de "Boas Práticas Epidemiológicas" que teriam o efeito prático de obscurecer a ligação entre o fumo passivo e o câncer do pulmão; o objetivo declarado em privado destas normas era "impedir legislação adversa". No entanto, este esforço foi em grande parte abandonado quando se tornou claro que nenhuma organização epidemiológica independente concordaria com as normas propostas por Philip Morris et al.

Levois e Layard

Em 1995, Levois e Layard, ambos consultores da indústria do tabaco, publicaram duas análises na revista Regulatory Toxicology and Pharmacology sobre a associação entre a exposição do cônjuge ao fumo passivo e doenças cardíacas. Ambos os artigos não relataram nenhuma associação entre o fumo passivo e doenças cardíacas. Essas análises foram criticadas por não distinguirem entre fumantes atuais e ex-fumantes, apesar de os ex-fumantes, ao contrário dos atuais, não apresentarem um risco significativamente maior de doenças cardíacas.

Controvérsia da Organização Mundial da Saúde

Um estudo de 1998 da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (AIPC) sobre fumaça ambiental de tabaco (FAT) encontrou "evidências fracas de uma relação dose-resposta entre o risco de câncer de pulmão e a exposição à FAT do cônjuge e do local de trabalho".

Em março de 1998, antes da publicação do estudo, surgiram relatos na mídia alegando que a AIPC e a Organização Mundial da Saúde (OMS) estavam suprimindo informações. Os relatos, publicados no jornal britânico Sunday Telegraph e no The Economist, entre outras fontes, alegavam que a OMS havia retido a publicação de seu próprio relatório que supostamente não conseguiu comprovar uma associação entre o tabagismo passivo e uma série de outras doenças (câncer de pulmão em particular).

Em resposta, a OMS emitiu um comunicado de imprensa afirmando que os resultados do estudo haviam sido "completamente deturpados" pela imprensa popular e que, na verdade, estavam muito em consonância com estudos semelhantes que demonstravam os malefícios do tabagismo passivo. O estudo foi publicado no Journal of the National Cancer Institute em outubro do mesmo ano e concluiu que os autores não encontraram "nenhuma associação entre a exposição infantil ao fumo passivo e o risco de câncer de pulmão", mas "encontraram evidências fracas de uma relação dose-resposta entre o risco de câncer de pulmão e a exposição ao fumo passivo do cônjuge e do local de trabalho". Um editorial que acompanhou o estudo resumiu:

Ao avaliar todas as evidências, incluindo os importantes dados novos relatados nesta edição do periódico, a conclusão científica inescapável é que o fumo passivo é um carcinógeno pulmonar de baixo nível.

Com a divulgação de documentos anteriormente classificados da indústria do tabaco através do Acordo Mestre de Conciliação do Tabaco, descobriu-se (por Elisa Ong e Stanton Glantz ) que a controvérsia sobre a alegada supressão de dados pela OMS foi arquitetada pela Philip Morris, British American Tobacco e outras empresas de tabaco, num esforço para desacreditar descobertas científicas que prejudicariam os seus interesses comerciais. Uma investigação da OMS, realizada após a divulgação dos documentos da indústria do tabaco, concluiu que esta controvérsia foi gerada pela indústria do tabaco como parte de uma campanha mais ampla para cortar o orçamento da OMS, distorcer os resultados de estudos científicos sobre o tabagismo passivo e desacreditar a OMS como instituição. Esta campanha foi realizada através de uma rede de organizações de fachada ostensivamente independentes e de especialistas científicos e internacionais com ligações financeiras ocultas à indústria.

Processo da EPA

Em 1993, a Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos (EPA) publicou um relatório estimando que 3.000 mortes relacionadas ao câncer de pulmão nos Estados Unidos eram causadas pelo fumo passivo anualmente.

A Philip Morris, a R. J. Reynolds Tobacco Company e grupos que representam produtores, distribuidores e comerciantes de tabaco entraram com uma ação judicial, alegando que a EPA havia manipulado este estudo e ignorado práticas científicas e estatísticas aceitas.

Em 1998, o Tribunal Distrital dos Estados Unidos para o Distrito Central da Carolina do Norte decidiu a favor da indústria do tabaco, concluindo que a EPA não havia seguido as práticas científicas e epidemiológicas adequadas e havia selecionado seletivamente evidências para sustentar conclusões às quais já havia se comprometido antecipadamente. O tribunal declarou, em parte: "A EPA se comprometeu publicamente com uma conclusão antes do início da pesquisa... ajustou procedimentos e normas científicas estabelecidas para validar a conclusão pública da Agência... Ao conduzir a Avaliação de Risco do ETS, desconsiderou informações e fez conclusões com base em informações seletivas; não divulgou informações epidemiológicas significativas; desviou-se de suas Diretrizes de Avaliação de Risco; deixou de divulgar descobertas e raciocínios importantes..."

Em 2002, a EPA recorreu com sucesso dessa decisão ao Tribunal de Apelações dos Estados Unidos para o Quarto Circuito. O recurso da EPA foi acolhido com base no argumento preliminar de que seu relatório não tinha peso regulatório, e a conclusão anterior foi anulada.

Em 1998, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, através da publicação do 9º Relatório sobre Carcinógenos pelo seu Programa Nacional de Toxicologia, listou o fumo ambiental do tabaco entre os carcinógenos conhecidos, observando na avaliação da EPA que "Os estudos individuais foram cuidadosamente resumidos e avaliados."

Financiamento de pesquisas pela indústria do tabaco

O papel da indústria do tabaco no financiamento de pesquisas científicas sobre o fumo passivo tem sido controverso. Uma revisão de estudos publicados constatou que a afiliação à indústria do tabaco estava fortemente correlacionada com conclusões que inocentavam o fumo passivo; pesquisadores afiliados à indústria do tabaco tinham 88 vezes mais probabilidade do que pesquisadores independentes de concluir que o fumo passivo não era prejudicial. Em um exemplo específico que veio à tona com a divulgação de documentos da indústria do tabaco, executivos da Philip Morris incentivaram com sucesso um autor a revisar seu artigo de revisão financiado pela indústria para minimizar o papel do fumo passivo na síndrome da morte súbita infantil. O relatório de 2006 do cirurgião-geral dos EUA criticou o papel da indústria do tabaco no debate científico:

A indústria financiou ou realizou pesquisas consideradas tendenciosas, apoiou cientistas na elaboração de cartas aos editores que criticavam publicações científicas, tentou minar as conclusões de estudos importantes, auxiliou na criação de uma sociedade científica com um periódico e tentou sustentar a controvérsia mesmo quando a comunidade científica já havia chegado a um consenso.

Essa estratégia foi delineada em uma reunião internacional de empresas de tabaco em 1988, na qual a Philip Morris propôs a criação de uma equipe de cientistas, organizada por advogados da empresa, para "realizar trabalhos sobre o fumo passivo para manter a controvérsia viva". Toda a pesquisa científica estava sujeita à supervisão e "filtragem" por advogados da indústria do tabaco:

A Philip Morris espera então que o grupo de cientistas trabalhe dentro dos limites das decisões tomadas pelos cientistas da PM para determinar a direção geral da pesquisa, que aparentemente seria então "filtrada" por advogados para eliminar áreas sensíveis.

A Philip Morris informou que estava investindo "...grandes quantias de financiamento nesses projetos... na tentativa de coordenar e pagar tantos cientistas em nível internacional para manter viva a controvérsia da fumaça ambiental de tabaco."

Resposta da indústria do tabaco

As medidas para combater o fumo passivo representam uma séria ameaça econômica para a indústria do tabaco, tendo ampliado a definição de fumar, deixando de ser um hábito pessoal para se tornar algo com impacto social. Em um relatório confidencial de 1978, a indústria do tabaco descreveu a crescente preocupação pública com o fumo passivo como "o desenvolvimento mais perigoso para a viabilidade da indústria do tabaco que já ocorreu". Em United States of America v. Philip Morris et al., o Tribunal Distrital do Distrito de Columbia constatou que a indústria do tabaco "... reconheceu, a partir de meados da década de 1970, que os efeitos do fumo passivo na saúde representavam uma profunda ameaça à viabilidade da indústria e aos lucros com cigarros", e que a indústria respondeu com "esforços para minar e desacreditar o consenso científico de que o fumo passivo causa doenças".

Assim, a indústria do tabaco desenvolveu diversas estratégias para minimizar o impacto em seus negócios:

• A indústria procurou posicionar o debate sobre o fumo passivo como essencialmente relacionado com as liberdades civis e os direitos dos fumantes, em vez de com a saúde, financiando grupos como o FOREST .
• Viés de financiamento na pesquisa; em todas as revisões dos efeitos do fumo passivo na saúde publicadas entre 1980 e 1995, o único fator associado à conclusão de que o fumo passivo não é prejudicial foi de um autor afiliado à indústria do tabaco. No entanto, nem todos os estudos que não encontraram evidências de danos foram realizados por autores afiliados à indústria.
• Atrasar e desacreditar pesquisas legítimas (ver para um exemplo de como a indústria tentou desacreditar o estudo histórico de Takeshi Hirayama e para um exemplo de como tentou atrasar e desacreditar um importante relatório australiano sobre tabagismo passivo)
• Promover a "boa epidemiologia" e atacar a chamada ciência de má qualidade: atacar a metodologia por trás da pesquisa que mostra riscos à saúde como falha e tentar promover ciência sólida. Ong & Glantz (2001) citam um memorando interno da Phillip Morris que fornece evidências disso como política da empresa.
• Criação de canais para pesquisas favoráveis. Em 1989, a indústria do tabaco estabeleceu a Sociedade Internacional do Ambiente Construído, que publicou o periódico revisado por pares Indoor and Built Environment. Este periódico não exigia declarações de conflito de interesses de seus autores. Com documentos disponibilizados por meio do Acordo Mestre, descobriu-se que o conselho executivo da sociedade e o conselho editorial do periódico eram dominados por consultores pagos pela indústria do tabaco. O periódico publicou uma grande quantidade de material sobre fumo passivo, muito do qual era "favorável à indústria".

Citando a produção de pesquisas tendenciosas pela indústria do tabaco e os esforços para minar descobertas científicas, o relatório de 2006 do cirurgião-geral dos EUA concluiu que a indústria "tentou sustentar a controvérsia mesmo quando a comunidade científica chegou a um consenso... documentos da indústria indicam que a indústria do tabaco se envolveu em atividades generalizadas... que ultrapassaram os limites da prática científica aceita." O Tribunal Distrital dos EUA, em EUA v. Philip Morris et al., constatou que "...apesar de seu reconhecimento interno dos riscos do fumo passivo, os réus negaram fraudulentamente que o fumo passivo cause doenças."

Processo por extorsão nos EUA contra empresas de tabaco

Em 22 de setembro de 1999, o Departamento de Justiça dos EUA entrou com uma ação judicial por racketeering contra a Philip Morris e outras grandes fabricantes de cigarros. Quase 7 anos depois, em 17 de agosto de 2006, a juíza do Tribunal Distrital dos EUA, Gladys Kessler, considerou que o governo havia comprovado o caso e que as empresas de tabaco rés haviam violado a Lei de Organizações Corruptas e Influenciadas por Extorsão (RICO). Em particular, a juíza Kessler constatou que a Philip Morris e outras empresas de tabaco:

• conspiraram para minimizar, distorcer e confundir o público sobre os riscos do tabagismo para a saúde;
• negou publicamente, embora reconhecesse internamente, que o fumo passivo é prejudicial aos não fumantes, e
• documentos relevantes para o litígio foram destruídos.

A decisão constatou que as empresas de tabaco empreenderam esforços conjuntos para minar e desacreditar o consenso científico de que o fumo passivo causa doenças, nomeadamente controlando os resultados das pesquisas através de consultores pagos. A decisão concluiu também que as empresas de tabaco continuavam a negar fraudulentamente os efeitos da exposição ao fumo passivo na saúde.

Em 22 de maio de 2009, um painel de três juízes do Tribunal de Apelações dos EUA para o Circuito do Distrito de Columbia confirmou unanimemente a decisão do tribunal inferior de 2006.

Leis antitabagistas

Como consequência dos riscos para a saúde associados ao fumo passivo, muitos governos nacionais e locais proibiram o fumo em locais públicos fechados, incluindo restaurantes, cafés e discotecas, bem como algumas áreas abertas ao ar livre. A Irlanda foi o primeiro país do mundo a instituir uma proibição nacional abrangente do fumo em todos os locais de trabalho fechados, em 29 de março de 2004. Desde então, muitos outros seguiram o exemplo. Os países que ratificaram a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT) têm a obrigação legal de implementar legislação eficaz "para a proteção contra a exposição ao fumo do tabaco em locais de trabalho fechados, transportes públicos, locais públicos fechados e, conforme apropriado, outros locais públicos" (Artigo 8.º da CQCT ). As partes da CQCT adotaram ainda as Diretrizes sobre a Proteção contra a Exposição ao Fumo Passivo, que afirmam que "medidas eficazes para proporcionar proteção contra a exposição ao fumo do tabaco [...] exigem a eliminação total do fumo e do fumo do tabaco num determinado espaço ou ambiente, a fim de criar um ambiente 100% livre de fumo".

As sondagens de opinião têm demonstrado um apoio considerável às leis antitabaco. Em junho de 2007, um inquérito realizado em 15 países revelou uma aprovação de 80% a essas leis. Um inquérito realizado em França, país notoriamente conhecido por ter muitos fumadores, revelou um apoio de 70%.

Efeitos

Proibições de fumar impostas por governos resultam na diminuição dos danos causados pelo fumo passivo, incluindo menos internações por síndrome coronariana aguda. Nos primeiros 18 meses após a cidade de Pueblo, Colorado, promulgar uma lei antitabagista em 2003, as internações hospitalares por ataques cardíacos caíram 27%. As internações em cidades vizinhas sem leis antitabagistas não apresentaram alterações, e a queda nos ataques cardíacos em Pueblo foi atribuída à consequente redução da exposição ao fumo passivo. Uma proibição de fumar instituída em 2004 em locais de trabalho em Massachusetts diminuiu a exposição dos trabalhadores ao fumo passivo de 8% em 2003 para 5,4% em 2010. Uma revisão de 2016 também constatou que proibições e mudanças nas políticas em locais específicos, como hospitais ou universidades, podem levar à redução das taxas de tabagismo. Em presídios, as proibições podem levar à redução da mortalidade e à menor exposição ao fumo passivo.

Em 2001, uma revisão sistemática para o Guia de Serviços Preventivos Comunitários reconheceu fortes evidências da eficácia de políticas e restrições antitabaco na redução da exposição ao fumo passivo. Uma revisão subsequente identificou as evidências que comprovavam a eficácia das proibições de fumar na redução da prevalência do tabagismo. Artigos publicados até 2005 foram examinados para corroborar ainda mais essas evidências. Os estudos analisados forneceram evidências suficientes de que as políticas antitabaco reduzem o consumo de tabaco entre trabalhadores quando implementadas em locais de trabalho ou por comunidades.

Embora vários estudos financiados pela indústria do tabaco tenham alegado um impacto econômico negativo das leis antitabaco, nenhuma investigação financiada de forma independente demonstrou tal impacto.

Os níveis de nicotina no ar foram medidos em bares e restaurantes da Guatemala antes e depois da implementação de uma lei antitabagista em 2009. As concentrações de nicotina diminuíram significativamente tanto nos bares quanto nos restaurantes analisados. Além disso, o apoio dos funcionários a um ambiente de trabalho livre de fumo aumentou substancialmente na pesquisa pós-implementação em comparação com a pesquisa pré-implementação.

Opinião pública

Pesquisas recentes realizadas pela Sociedade para Pesquisa sobre Nicotina e Tabaco demonstram atitudes favoráveis do público em relação a políticas antitabagistas em áreas externas. Uma grande maioria do público apoia a restrição do fumo em diversos ambientes externos. O apoio dos entrevistados às políticas foi motivado por diversos motivos, como o controle do lixo, o estabelecimento de modelos positivos antitabagistas para os jovens, a redução das oportunidades de jovens fumarem e a prevenção da exposição ao fumo passivo.

Formas alternativas

Alternativas às leis antitabaco também foram propostas como meio de redução de danos, particularmente em bares e restaurantes. Por exemplo, críticos das leis antitabaco citam estudos que sugerem a ventilação como forma de reduzir os poluentes da fumaça do tabaco e melhorar a qualidade do ar. A ventilação também tem sido fortemente promovida pela indústria do tabaco como uma alternativa às proibições totais, por meio de uma rede de especialistas ostensivamente independentes com vínculos muitas vezes não divulgados com a indústria.

A Sociedade Americana de Engenheiros de Aquecimento, Refrigeração e Ar Condicionado (ASHRAE) concluiu oficialmente em 2005 que, embora salas de fumantes completamente isoladas eliminem o risco para áreas próximas onde não se fuma, a proibição de fumar é o único meio de eliminar os riscos à saúde associados à exposição em ambientes fechados. Concluíram ainda que nenhum sistema de diluição ou limpeza era eficaz para eliminar o risco. O Cirurgião-Geral dos EUA e o Centro Comum de Investigação da Comissão Europeia chegaram a conclusões semelhantes. As diretrizes de implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco afirmam que abordagens de engenharia, como a ventilação, são ineficazes e não protegem contra a exposição ao fumo passivo.

Outros sugeriram um sistema de licenças negociáveis para poluição por fumo, semelhante aos sistemas de licenças de poluição de comércio de emissões usados pela Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos nas últimas décadas para conter outros tipos de poluição.

Em animais

Diversos estudos foram conduzidos para determinar a carcinogenicidade da fumaça ambiental do tabaco em animais. Esses estudos geralmente se enquadram nas categorias de simulação da fumaça ambiental do tabaco, administração de condensados da fumaça secundária ou estudos observacionais de câncer em animais de estimação.

Para simular a fumaça ambiental do tabaco, os cientistas expõem animais à fumaça secundária, aquela que emana do cone de combustão do cigarro e através do papel, ou a uma combinação de fumaça principal e secundária. As monografias da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer concluem que camundongos com exposição prolongada à fumaça ambiental simulada do tabaco, ou seja, seis horas por dia, cinco dias por semana, durante cinco meses, com um intervalo subsequente de quatro meses antes da dissecção, apresentarão incidência e multiplicidade de tumores pulmonares significativamente maiores do que os grupos de controle.

As monografias da IARC concluíram que os condensados de fumaça lateral tiveram um efeito carcinogênico significativamente maior em camundongos do que os condensados de fumaça principal.

Estudos observacionais

A exposição ao fumo passivo é amplamente reconhecida como um fator de risco para o câncer em animais de estimação. Um estudo conduzido pela Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tufts e pela Universidade de Massachusetts Amherst associou a ocorrência de câncer oral felino à exposição à fumaça ambiental do tabaco por meio de uma superexpressão do gene p53. Outro estudo realizado nas mesmas universidades concluiu que gatos que vivem com fumantes têm maior probabilidade de desenvolver linfoma felino; o risco aumenta com a duração da exposição ao fumo passivo e com o número de fumantes na residência. Um estudo realizado por pesquisadores da Universidade Estadual do Colorado, analisando casos de câncer de pulmão canino, foi geralmente inconclusivo, embora os autores tenham relatado uma fraca relação para o câncer de pulmão em cães expostos à fumaça ambiental do tabaco. O número de fumantes na residência, o número de maços de cigarro fumados por dia e o tempo que o cão passava dentro de casa não tiveram efeito sobre o risco de câncer de pulmão no cão.

Ver também

• Efeitos do tabagismo na saúde
• Tabagismo de terceira mão
• Controle do tabaco