【実録】特養リーダーが見た重大誤薬事故の全貌

   ご覧いただきありがとうございます。
   前回の記事では重大事故とは？の
   お話をさせて頂きました。

   コメントを頂いたフォロワーの皆様、
   本当にありがとうございます❤︎*。
   スキ♡コメントとても励みになります！

     今回の記事では現職での実体験、
     重大事故3選の詳細をお話します。
     今回は誤薬事故に関してです。

     現職の介護現場で起きた【実録】ですので
     詳細内容については一部有料記事として
     お伝えさせて頂ければと思います。

     同業者の読者様におかれましては
     同じケースが発生しないよう
     注意喚起としてご覧になって頂きたいです。

・誤薬の種類

▸①服用時間・タイミングの間違い

      飲むべき利用者様は間違っていませんが
      飲むべき時間帯が違う事です。

　　 ※朝食時に夕食後薬を服用など

▸②他者の薬を飲ませてしまう

       一般的な【誤薬】の認識はこちらのケースを
       想像されるのではないかと思います。

　　 お名前の似ているor同一の利用者様が
       複数いらっしゃる際は注意が必要です。

▸③薬の服用忘れ

     適切な服用時間に服用して頂きます。
     忘れるケースも誤薬と扱います。

・誤薬に伴う影響

▸①違う時間帯の薬を服用

      利用者様のお薬であっても時間帯を
      間違えれば影響は避けられません。
      利用者様の症状に応じた処方薬ですので
      不適切な時間帯の服用をすると
      高(降)圧薬・睡眠導入剤など影響は不可避です。

▸②違う利用者様の薬を服用

        本来であれば、利用者様には
        飲む必要のないお薬です。

         ①同様に
         血圧・睡眠導入剤や利尿剤などを始めとして
         誤薬してしまった薬を特定し、
         体調の変化を観察する必要があります。

         こちらのケースが最も注意が必要です。

▸③薬の服用忘れ

        適切な薬が投与されないことで、
　     病状が悪化し、治療が遅れることがあります。

【誤薬は生命に関わる重大事故】

   利用者様に応じた処方薬、
   時間帯の間違い・服用忘れはさることながら
   利用者様を間違えてしまえば、
   薬の作用により急激な体調変化も否定できません。

• 降圧薬の重複投与で急激な低血圧を起こし、
  意識消失の可能性。

• 糖尿病薬・インスリン誤投与は
  重度の低血糖症状が出現する可能性。

• 抗凝固薬の誤用は脳出血や消化管出血を誘発、
  数時間で致命的な状態に至ることもあります。
     
  場合によっては死に至るケースもあります。

・薬の管理方法

    13時を基準とし1日分のお薬を配薬されます。
    配薬に来た看護師と担当ユニット職員で
    読み合わせの上、
    所定の薬箱・利用者様の記名ヶ所に入れます。

・薬の保管方法

    全ユニット統一された保管場所で
    次に使うもの順で重ねて保管します。
      ※上から夕食箱→眠前箱→朝食箱→昼食箱

     保管に際して施錠をしています。

・服薬マニュアル

  マニュアルを徹底し
  服薬事故の防止に努めています。

1. 薬箱の取り出しは食事開始30前～(※)とする。

2. 与薬介助する1名分を取り出し服用時間・名前確認

3. 与薬介助者ご本人様の前でも服用時間・名前確認

4. 落薬のないよう口内へ与薬、自立者は目を離さない

5. 服用後の口内を目視で飲み込み確認

6. 服用の残薬袋は回収トレーへ仮置き

7. 与薬者全員完了したら職員(A)薬箱へ残薬袋を戻す

8. 職員(B)が残薬袋を飲み忘れないか確認・破棄

9. 残薬確認表にサイン職員A・B

10. 所定の保管場所の1番下に置く

(※)食前薬服用者がいる場合は45分前～とする。

     
      現職でのマニュアルです。
      1回/年   服薬マニュアル確認を全職員に実施、
      マニュアル通りに服薬介助が出来ているか
      担当者がチェックします。

【実録】誤薬7名のリアル

    ここからは現職で発生した誤薬事故の
    詳細をお話させて頂きます。
    どうして7名の方々が誤薬となったのか、
    誤薬した利用者様に状態の悪化はあったのか、
    服薬マニュアル以外のエラーがあったのか、
    全貌を記しています。