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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-254-255【薬理、薬剤／実務】論点：副作用 / 発生メカニズム / ワルファリン / ビソプロロール / リバスチグミン / ニトラゼパム / プレガバリン

matsunoya

第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問254-255

一般問題（薬学実践問題）

【薬理、薬剤／実務】

■複合問題｜問 106-254-255

Q. 83歳男性、独居。日常生活動作はほぼ自立している。心房細動や高血圧、軽度のアルツハイマー型認知症で薬物治療を受けていた。3ヶ月前に転倒し強い腰痛と軽度不眠のために医療機関にかかり、治療が開始された。昨夜自宅居間で転倒し、頭部を強打したため救急車で搬送され、入院となった。お薬手帳から入院時の持参薬は処方1と処方2であった。来院時の主な所見は、下肢の浮腫や多数の紫斑を認めるほか、PT-INR 2.3、血清クレアチニン 1.7mg/dL、eGFR 30.5mL/min/1.73m^2であった。なお、画像解析から頭部に出血等の異常は認めていない。
お薬手帳より
（処方1）
ワルファリン錠｜1mg｜1回｜2錠（1日2錠）｜
ビソプロロール錠｜2.5mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回　朝食後　28日分｜
リバスチグミンパッチ｜4.5mg｜1回 3枚（1日3枚）｜
1日1回　朝　28日分｜
胸部、上腕部、背部のいずれかに貼付（全84枚）
（処方2）
ニトラゼパム錠｜5mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回　就寝前　28日分｜
プレガバリン口腔内崩壊錠｜75mg｜1回1錠（1日2錠）｜
1日2回　朝夕食後　28日分｜
リバスチグミンパッチ｜4.5mg｜1回1枚（1日1枚）｜
1日1回　28日分｜
胸部、上腕部、背部のいずれかに貼付（全28枚）

薬理

問 106-254｜薬理
Q. 処方1及び処方2の薬物の副作用に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. プレガバリンは、γ-アミノ酪酸GABAB受容体を刺激し、めまいや眠気を誘発する。
2. リバスチグミンは、アセチルコリン受容体を遮断することで、尿失禁を起こす。
3. ニトラゼパムは、GABAの作用を増強して、ふらつきや倦怠感、残眠感を生じる。
4. ワルファリンは、ビタミンKが関与する血液凝固因子の生成を抑制することで、出血傾向を生じる。
5. ビソプロロールは、アドレナリンα受容体とアドレナリンβ受容体を遮断することで尿失禁を誘発する。

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実務

問 106-255｜実務
Q. 薬剤部にお薬手帳をもとに薬剤を整理するよう医師より依頼があった。聞き取りの結果、ふらつきは3ヶ月前の転倒以後に自覚するようになったこと、1ヶ月ほど前より尿失禁を繰り返すこと、腰痛は既に軽快しているとの情報を得た。医師への薬剤整理の提案として適切なのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. リバスチグミンパッチをまとめた上で減量
2. ニトラゼパム錠の服用を朝食後に変更
3. ビソプロロール錠を中止
4. プレガバリン口腔内崩壊錠を中止
5. ワルファリン錠を減量

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こんにちは！薬学生の皆さん。
Mats & BLNtです。

matsunoya_note から、薬剤師国家試験の論点解説をお届けします。
苦手意識がある人も、この機会に、【薬理、薬剤／実務】の複合問題を一緒に完全攻略しよう！
今回は、第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 / 問254-255、論点：副作用 / 発生メカニズム / ワルファリン / ビソプロロール / リバスチグミン / ニトラゼパム / プレガバリンを徹底解説します。

薬剤師国家試験対策ノート NOTE ver.
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このコンテンツの制作者｜

滝沢 幸穂　　Yukiho Takizawa, PhD

https://www.facebook.com/Yukiho.Takizawa

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設問へのアプローチ｜

薬学実践問題は原本で解いてみることをおすすめします。
まずは、複合問題や実務の問題の構成に慣れることが必要だからです。
薬学実践問題は薬剤師国家試験2日目の①、②、③ の3部構成です。
今回の論点解説では2日目の②を取り上げています。

厚生労働省｜過去の試験問題👇

第109回（令和6年2月17日、2月18日実施）
第108回（令和5年2月18日、2月19日実施）
第107回（令和4年2月19日、2月20日実施）
第106回（令和3年2月20日、2月21日実施）

第106回薬剤師国家試験 問254-255（問106-254-255）では、副作用の発症メカニズムに関する知識を薬理および実務のそれぞれの科目の視点から複合問題として問われました。

複合問題は、各問題に共通の冒頭文とそれぞれの科目別の連問で構成されます。
冒頭文は、問題によっては必要がない情報の場合もあるため、最初に読まずに、連問すべてと選択肢に目を通してから、必要に応じて情報を取得するために読むようにすると、時間のロスが防げます。
1問、2分30秒で解答できればよいので、いつも通り落ち着いて一問ずつ別々に解けば大丈夫です。
出題範囲は、それぞれの科目別の出題範囲に準じています。
連問と言ってもめったに連動した問題は出ないので、平常心で取り組んでください。

💡ワンポイント

複合問題ですが、問106-254-255を解くうえで必要な情報は、黄色い線で示した部分です。
それ以外の情報取得は必要がないです。読んでいると時間のロスに繋がります。

問106-254-255 論点解説｜matsunoya_note

問106-254は、副作用の発症メカニズムに関する記述の正誤を問う問題です。
問106-255は、患者の副作用（ふらつき・尿失禁・転倒）リスクを考慮した薬剤整理の提案が論点でした。
医療用医薬品添付文書の薬効および薬理（作用機序）の項と副作用の項の理解が必要です。

冒頭文で必要な情報は、
疾患（心房細動、高血圧、軽度のアルツハイマー型認知症、腰痛、軽度不眠）
処方（※下記の5種類の医薬品）
検査値（PT-INR 2.3、血清クレアチニン 1.7mg/dL、eGFR 30.5mL/min/1.73m^2）
所見（下肢の浮腫、多数の紫斑）
です。

各医薬品の副作用とその発症メカニズム

基本的な知識について復習で後述しますが、各医薬品の副作用とその発症メカニズムは下記のとおりです。

各医薬品の副作用とその発症メカニズム

覚えておくべきステム

医薬品の薬理作用機序を、医薬品名から特定する際に、場合によってはおすすめな方法にステムで識別する方法があります。
今回出題された医薬品のステムに関しては、基本的にインタビューフォームの名称に関する項目の記載から引用したので信頼しうる情報です。

プレガバリン
gabamimetic agents（GABA 模倣物質）：-gab

例：　プレガバリン、ミロガバリンベシル酸塩、ガバペンチン、ガバペンチン エナカルビル　
※電位依存性カルシウムチャネルのα2δサブユニットヘの結合を介してカルシウムの流入を抑制することによりグルタミン酸などの興奮性神経伝達物質の過剰放出を抑制。

リバスチグミン
アセチルコリンエステラーゼ阻害薬：-stigmine

例：　コリンエステラーゼ阻害剤、
　　　リバスチグミン、 ネオスチグミン臭化物、ピリドスチグミン臭化物、
　　　ジスチグミン臭化物

ニトラゼパム
二酸化窒素誘導体：nit-
ジアゼパム誘導体の同類薬：-azepam

例：　ニトラゼパム、ロルメタゼパム、フルニトラゼパム、ニメタゼパム、フルラゼパム塩酸塩、クアゼパム
※ GABAA受容体Cl-チャネル複合体上のベンゾジアゼピン部位に結合。GABAのGABA受容体への親和性増大。Cl-透過性亢進、シナプス後膜の過分極を経由して、神経抑制性に働く。

類薬：

トリアゾラム
ジアゼパム誘導体：-azolam

例：　トリアゾラム、ミダゾラム、エスタゾラム、ハロキサゾラム

ブロチゾラム
ジアゼパム誘導体（-azepam）の関連物質：-izolam

例：　ブロチゾラム

ビソプロロールフマル酸塩
β-アドレナリン受容体拮抗剤：-olol

例：　選択的β1 受容体遮断薬、
　　　ビソプロロールフマル酸塩、アテノロール、メトプロロール

ここからは、この問題についてのコメントを述べます。

それにしてもひどい問題設計です😱

患者は心房細動、高血圧、軽度のアルツハイマー型認知症の治療を受けており、3種類の医薬品を服用中です。
さらに、腰痛、軽度不眠と診断され、追加の3種類の医薬品を処方されました。

6種類（リバスチグミンは2処方で重複）の医薬品から、副作用のリスクを特定する問題です。
こうしたポリファーマシーを前提にして、安全性上のリスクを特定させる問題の場合、草案の時点で、レビュワーが責任者に差し戻して、指導と修正の指示を出すプロセスが必要です。

もしくは、出題基準に照らし適格な問題設計を実施するためのガイドラインを作成し、問題の中で一度に出題される医薬品の絶対数を規定するべきです。

ざっと文字数を数えてみましたが、選択肢も含め、928文字ありました。
そのうち、冒頭文は 462文字です。文字数が多すぎます。
あらかじめ絶対的な文字数制限をすれば、このようなことは発生しないでしょう。

1問に対して2分30秒で回答する問題です。
この煩雑で無駄に文字数が多い問題設計は、薬剤師の資質をはかる薬剤師国家試験の検出力を落とすことを意図したと推察されても致し方がない状態です。

内容も、論点がクリアカットに構成されていないため、読みづらいです。

副作用を論点とした問題では、原則、医療用医薬品添付文書において明確に注意喚起されている事項にフォーカスして、問題を設計する必要があります。

ふらつき、転倒は、副作用として注意すべきことですが、目くらましのように散文的な表現がちりばめてあると、正答にたどり着けないです。

また、尿失禁については、全体症状の表現型であって、5種類の医薬品を同時に服用しているので、どの医薬品に起因する副作用か、そもそも、薬剤性なのか、特定することは不可能です。

この問題が、修正されることなくそのまま国家資格試験として掲載されていることは、誰かが止めなければ、また繰り返されます。

利益相反関係から、ゼロ点合格のベクトルを持たせる目的👽で出題されたと推察されるこうした問題がまかり通ることは、薬剤師という国家資格の意味を失わせてしまいます。

少し解説💁

問 106-255｜実務
リバスチグミンパッチをまとめた上で減量（選択肢1）[正しい]❓

リバスチグミンのインタビューフォームを一部抜粋して解説します。

リバスチグミンの用法用量を薬剤師国家試験の論点として出題することに関しては、結論から言うと、出題基準から逸脱しています。
特殊な例外を除き、用法用量は、原則として出題してはいけません。

この問題の場合、草案の時点で、レビュワーが責任者に差し戻して、修正の指示を出すプロセスが必要です。もしくは、ガイドラインを作成して遵守させる必要があります。

また、下記の「用法及び用量に関連する注意」抜粋に書かれているように、1日18mg未満は有効用量ではなく、漸増又は一時的な減量を目的とした用量です。
1日18mg未満の用量が維持量として漫然と投与されることがないよう注意喚起されています。

問 106-255 の患者は、4.5mg × 3枚 + 4.5mg × 1枚 （= 18mg）の投与がされており、維持量である18mgが投与されています。
消化器系障害（悪心、嘔吐等）がみられた場合は、減量するかこれらの症状が消失するまで休薬しますが、この問題の患者の場合、リバスチグミンを有効用量ではない18mg未満まで減量する理由が明確ではないです。

患者の所見である「ふらつき」は、ニトラゼパムの副作用である「眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下」または、プレガバリンの副作用である「めまい、傾眠、意識消失」を推察させます。
尿失禁に関しては、エビデンスからは原因が特定できません。

リバスチグミンの「特定の背景を有する患者に関する注意」によれば、コリン作動性による排尿筋収縮が尿路閉塞のある患者又はこれを起こしやすい患者において症状を誘発又は悪化させるとの記載がありますが、尿失禁は1％未満の副作用であって、主たる副作用としてのエビデンスはないです。
薬剤師国家試験の出題基準に準じた判断では、出題すべき論点ではないです。

患者には紫斑が認められていますが、これは主にワルファリンの副作用であって、また一方、PT-INR 2.3であるため、検査値はコントロール目標の範囲内です。

総括すると、問題設計が非常に「不真面目」である印象を受けます。
ようするに、意図的に正解が見つけられないように設計され、不正解を選択させる、悪質な「ひっかけ問題」であると結論付けられます。

日本における老年の医学（薬物治療）をテーマとするのでしたら、フォーカスを明確にして、まじめに取り組む姿勢が求められるでしょう。

以下、インタビューフォームから抜粋します。

7.用法及び用量に関連する注意

7.1
リバスチグミンとして1日1回9mgより投与を開始し、原則として4週後に1日1回18mgまで増量する投与方法については、副作用（特に、消化器系障害（悪心、嘔吐等））の発現を考慮し、本剤の忍容性が良好と考えられる場合に当該漸増法での投与の可否を判断すること。
7.2
本剤を慎重に投与することが推奨される患者については、リバスチグミンとして1日1回4.5mgより投与を開始し、原則として4週毎に4.5mgずつ1日1回18mgまで増量する投与方法を選択すること。［9.1.1 参照］,［9.1.2 参照］,［9.1.3 参照］,［9.1.4 参照］,［9.1.5 参照］,［9.1.6 参照］,［9.1.7 参照］,［9.1.8 参照］,［9.3.1 参照］
7.3
1日18mg未満は有効用量ではなく、漸増又は一時的な減量を目的とした用量であるので、維持量である18mgまで増量すること。
7.4
本剤は、維持量に到達するまでは、1日量として18mgを超えない範囲で症状により適宜増減が可能である。消化器系障害（悪心、嘔吐等）がみられた場合は、減量するかこれらの症状が消失するまで休薬する。
休薬期間が4日程度の場合は、休薬前と同じ用量又は休薬前に忍容であった用量で投与を再開する。それ以外の場合は本剤の開始用量（4.5mg又は9mg）を用いて投与を再開する。
投与再開後は、再開時の用量を2週間以上投与し、忍容性が良好であることを確認した上で、減量前の用量までは2週間以上の間隔で増量する。
7.5
原則として、1日1回につき1枚のみ貼付すること。［14.2.6 参照］
7.6
他のコリンエステラーゼ阻害作用を有する同効薬（ドネペジル等）と併用しないこと。
7.7
医療従事者又は介護者等の管理のもとで投与すること。

（解説）

7.1
1日1回9mgより投与を開始し、原則として4週後に1日1回18mgまで増量する投与方法では、より短期間での漸増を行うことから副作用（特に、悪心、嘔吐等の消化器系障害）の発現について特に慎重に配慮すべきと考えられることから設定した。
7.2
本剤を慎重に投与することが推奨される患者については、1日1回4.5mgより投与を開始し、原則として4週毎に4.5mgずつ1日1回18mgまで増量する投与方法を選択すべきと考えられることから設定した。
7.3
本剤の有効性が確認されているのは1日18mgの用量のみであり、1日18mg未満の用量は漸増又は一時的な減量を目的とした用量であることから、1日18mg未満の用量が維持量として漫然と投与されることがないよう注意を喚起した。
7.4
国内の臨床試験では、有害事象の発現により忍容性に問題が生じた場合は減量するか休薬し、休薬期間が4日以内の場合は休薬前と同じ用量又は休薬前に忍容であった用量で、休薬期間が5日以上の場合は原則として開始用量で投与を再開することとし、再開後の増量は、減量前の用量までは2週間以上の間隔で実施することとしていた。これをもとに、より早く有効用量に増量でき、かつ安全な方法として本項を設定した。
7.5
国内外において、本剤の誤用及び調剤過誤（先に貼付した製剤を除去せずに新たな製剤を貼付、1回に2枚以上の製剤を貼付など）による重篤な副作用が報告されていることから、本剤投与の際には、原則として1日1回につき1枚のみ貼付するよう注意を喚起した。
7.6
本剤及び他のコリンエステラーゼ阻害作用を有する同効薬では、悪心、嘔吐等の胃腸障害が発現頻度の高い副作用として報告されており、また、｢重大な副作用｣として、徐脈、房室ブロック等が報告されている。これらの副作用は本剤のコリン作動性作用によると考えられ、他のコリンエステラーゼ阻害作用を有する同効薬との併用により、共通の副作用の発現又は重篤化の可能性がある。
7.7
アルツハイマー型認知症患者は指示された用法及び用量を十分に遵守できない可能性があるため、医療従事者、家族、介護資格者等の管理のもとで投与するよう注意事項を記載した。

時間にゆとりがない人は、論点およびポイントから読んでくださいね。
上記の太字を選択して Ctrl + F でジャンプできます。

🫛豆知識　医療用医薬品添付文書等

医療用医薬品添付文書等を一読しておくと応用力がつきます。
以下、一部抜粋してまとめました。

問 106-255｜実務

プレガバリン口腔内崩壊錠を中止（選択肢4）[正しい]❓

🫛プレガバリンの急激な投与中止により、不眠、悪心、頭痛、下痢、不安及び多汗症等の離脱症状があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、少なくとも1週間以上かけて徐々に減量する。

🫛プレガバリンを腎機能障害患者に投与する場合は、クレアチニンクリアランス値を参考として本剤の投与量及び投与間隔を調節する。

プレガバリン　薬効分類名：疼痛治療剤（神経障害性疼痛・線維筋痛症）
効能又は効果：神経障害性疼痛、線維筋痛症に伴う疼痛
用法及び用量に関連する注意：
投与を中止する場合には、少なくとも1週間以上かけて徐々に減量する。
腎機能障害患者に投与する場合は、クレアチニンクリアランス値を参考として本剤の投与量及び投与間隔を調節する。
重要な基本的注意：
〈効能共通〉
めまい、傾眠、意識消失等があらわれ、自動車事故に至った例もあるので、本剤投与中の患者には、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させない。
急激な投与中止により、不眠、悪心、頭痛、下痢、不安及び多汗症等の離脱症状があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、少なくとも1週間以上かけて徐々に減量する。
体重増加を来すことがあるので、肥満に注意し、肥満の徴候があらわれた場合は、食事療法、運動療法等の適切な処置を行う。特に、投与量の増加、あるいは長期投与に伴い体重増加が認められることがあるため、定期的に体重計測を実施する。
弱視、視覚異常、霧視、複視等の眼障害が生じる可能性があるので、診察時 に、眼障害について問診を行う等注意し、異常が認められた場合には適切な処置を行う。
〈神経障害性疼痛〉
本剤による神経障害性疼痛の治療は原因療法ではなく対症療法であることから、疼痛の原因となる疾患の診断及び治療を併せて行い、本剤を漫然と投与しない。
薬理作用（作用機序・作用部位）：
神経伝達物質の放出を抑制し、鎮痛作用を発揮する。
中枢神経系において電位依存性カルシウムチャネルのα2δサブユニットとの結合を介して、カルシウムチャネルの細胞表面での発現量及びカルシウム流入を抑制し、グルタミン酸等の神経伝達物質遊離を抑制する。
鎮痛作用には下行性疼痛調節系のノルアドレナリン経路及びセロトニン経路に対する作用も関与している。

プレガバリン　薬理作用（作用機序・作用部位）
監修：日本大学医学部麻酔科教授 小川 節郎先生
出典：インタビューフォーム　製造販売元／ヴィアトリス製薬合同会社

リバスチグミン　薬効分類名：アルツハイマー型認知症治療剤
効能又は効果：軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制
薬理作用（作用機序・作用部位）：
アセチルコリン （ACh）の分解に関わるアセチルコリンエステラーゼ（AChE）及びブチリルコリ ンエステラーゼ（BuChE）の阻害作用に基づき脳内ACh量を増加させ、脳内コリン作動性神経機能を賦活する。
※ アルツハイマー型認知症は臨床的には認知機能の低下、神経病理学的には老人斑と神経原線維変化を特徴とする進行性の神経変性疾患であり、認知機能の低下とコリン作動性神経機能の低下は相関する。

🫛ニトラゼパムは就寝の直前に服用させる。また、服用して就寝した後、睡眠途中において一時的に起床して仕事等をする可能性があるときは服用させない。

ニトラゼパム　薬効分類名：睡眠誘導剤、抗痙攣剤
効能又は効果：不眠症、麻酔前投薬、異型小発作群（点頭てんかん、ミオクロヌス発作、失立発作等）、焦点性発作（焦点性けいれん発作、精神運動発作、自律神経発作等）
用法及び用量に関連する注意：
〈不眠症〉
就寝の直前に服用させること。また、服用して就寝した後、睡眠途中において一時的に起床して仕事等をする可能性があるときは服用させないこと。
薬理作用（作用機序・作用部位）：
作用部位
GABAA受容体Cl-チャネル複合体上のベンゾジアゼピン部位に結合。
※脳内の大脳辺縁系における抑制性アミノ酸であるγ－アミノ酪酸（GABA）の、シナプス後膜に存在するGABAA受容体。
作用機序
GABAのGABA受容体への親和性増大。
Cl-チャネルの開口頻度増加。
Cl-透過性亢進、シナプス後膜の過分極を経由して、神経抑制性に働き、鎮静、催眠、抗不安、筋弛緩、前行性健忘、抗痙攣作用を示す。

ワルファリンカリウム　薬効分類名：経口抗凝固剤
効能又は効果：血栓塞栓症（静脈血栓症、心筋梗塞症、肺塞栓症、脳塞栓症、緩徐に進行する脳血栓症等）の治療及び予防
薬理作用（作用機序・作用部位）：
ビタミンK作用に拮抗し肝臓におけるビタミンK依存性血液凝固因子（プロトロンビン、第VII、第IX、及び第X因子）の生合成を抑制して抗凝固効果及び抗血栓効果を発揮する。
血中に遊離するPIVKA（Protein induced by Vitamin K absence or antagonist：プロトロンビン前駆体）が増加することにより抗凝固作用及び血栓形成抑制作用を持つ。

ビソプロロールフマル酸塩　薬効分類名：選択的β1アンタゴニスト
効能又は効果：本態性高血圧症（軽症～中等症）、狭心症、心室性期外収縮、次の状態で、アンジオテンシン変換酵素阻害薬又はアンジオテンシンII受容体拮抗薬、利尿薬、ジギタリス製剤等の基礎治療を受けている患者
虚血性心疾患又は拡張型心筋症に基づく慢性心不全、頻脈性心房細動
薬理作用（作用機序・作用部位）：
選択性が高いβ1アンタゴニストでISA（内因性交感神経刺激作用）はなく、降圧作用、抗狭心症作用、抗不整脈（心室性期外収縮）作用を示す。
心臓等のβ1 受容体でカテコールアミンと競合拮抗することで作用を発揮。
※ β受容体に対する親和性の比較：
ビソプロロールのβ1受容体（イヌ心室筋）に対する親和性はβ2受容体（イヌ肺）に比し23倍強く、アテノロールは4.4倍、メトプロロールは5.1倍。
ビソプロロールが最もβ1選択性が高かった。

PMDA 医療用医薬品添付文書等

プレガバリン　薬効分類名：疼痛治療剤（神経障害性疼痛・線維筋痛症）
製造販売元／ヴィアトリス製薬合同会社
リリカカプセル25mg／リリカカプセル75mg／リリカカプセル150mg／リリカOD錠25mg／リリカOD錠75mg／リリカOD錠150mg
インタビューフォーム　F1_リリカカプセル25mg／リリカカプセル75mg／リリカカプセル150mg／リリカOD錠25mg／リリカOD錠75mg／リリカOD錠150mg
患者向医薬品ガイド　G_リリカカプセル25mg／リリカカプセル75mg／リリカカプセル150mg／リリカOD錠25mg／リリカOD錠75mg／リリカOD錠150mg

リバスチグミン　薬効分類名：アルツハイマー型認知症治療剤
製造販売／ノバルティスファーマ株式会社
イクセロンパッチ4.5mg／イクセロンパッチ9mg／イクセロンパッチ13.5mg／イクセロンパッチ18mg
インタビューフォーム　F1_イクセロンパッチ4.5mg／イクセロンパッチ9mg／イクセロンパッチ13.5mg／イクセロンパッチ18mg
患者向医薬品ガイド　G_イクセロンパッチ4.5mg／イクセロンパッチ9mg／イクセロンパッチ13.5mg／イクセロンパッチ18mg

ニトラゼパム　薬効分類名：睡眠誘導剤、抗痙攣剤
製造販売元／アルフレッサ ファーマ株式会社　
ネルボン錠5mg／ネルボン錠10mg／ネルボン散1%
インタビューフォーム　F1_ネルボン錠5mg／ネルボン錠10mg／ネルボン散1%
患者向医薬品ガイド　G_ネルボン錠5mg／ネルボン錠10mg／ネルボン散1%

ワルファリンカリウム　薬効分類名：経口抗凝固剤
製造販売元／東和薬品株式会社
ワルファリンK錠0.5mg「トーワ」／ワルファリンK錠1mg「トーワ」
インタビューフォーム　F1_ワルファリンK錠0.5mg「トーワ」／ワルファリンK錠１mg「トーワ」
患者向医薬品ガイド　G_ワルファリンK錠0.5mg「トーワ」／ワルファリンK錠１mg「トーワ」

ビソプロロールフマル酸塩　薬効分類名：選択的β1アンタゴニスト
製造販売元／田辺三菱製薬株式会社
メインテート錠0.625mg／メインテート錠2.5mg／メインテート錠5mg
インタビューフォーム　IF_メインテート錠0.625mg／メインテート錠2.5mg／メインテート錠5mg
患者向医薬品ガイド　G_メインテート錠0.625mg／メインテート錠2.5mg／メインテート錠5mg

まず基本的な知識について復習しておきましょう。

■■GPT4o

検査値の考察

1. PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）：2.3

正常範囲： 0.9～1.1（ワルファリン服用時の治療目標範囲：2.0～3.0）

考察：

  • 本患者は ワルファリンを服用しているため、治療目標範囲（2.0～3.0）内 であり、適切な抗凝固作用が得られている。

  • しかし、転倒リスクが高い高齢患者であることを考慮すると、 出血リスク には十分注意が必要。

  • 皮下出血（紫斑）の出現があるため、過度の抗凝固作用により出血傾向が強まっている可能性がある。

2. 血清クレアチニン（SCr）：1.7 mg/dL

正常範囲： 男性 0.6～1.2 mg/dL / 女性 0.5～1.0 mg/dL

考察：

  • 基準値を超えており、腎機能の低下が疑われる。

  • 高齢者では筋肉量が減少しているため、クレアチニン値だけで腎機能を判断するのは不十分であり、eGFRと併せて評価する必要がある。

3. eGFR（推算糸球体濾過量）：30.5 mL/min/1.73m²

正常範囲： 90 mL/min/1.73m² 以上（慢性腎臓病（CKD）のステージ分類）

考察：

  • 30.5 mL/min/1.73m²はCKDステージ3b（中等度～重度の腎機能低下）に相当。

  • 腎排泄型の薬剤（プレガバリンなど）による副作用リスクが上昇 している可能性がある。

  • 腎機能低下により ワルファリンの代謝にも影響を与え、出血リスクがさらに高まる 可能性があるため、注意が必要。

総合的な考察

  • PT-INRは治療範囲内だが、出血傾向（紫斑）が認められるため、抗凝固療法の適正評価が必要。

  • 腎機能の低下が顕著（eGFR 30.5 mL/min/1.73m²）であり、腎排泄型薬剤（プレガバリンなど）の調整や副作用（ふらつき・めまい）への注意が必要。

  • クレアチニン上昇の背景（脱水、薬剤性腎障害など）を評価し、適切な対応を検討する必要がある。

各医薬品の適用、薬効薬理および
基本的な注意・相互作用について

1. ワルファリン（Warfarin）

  • 適用:

    • 静脈血栓塞栓症の予防・治療

    • 心房細動に伴う脳梗塞予防

    • 心臓弁置換術後の血栓予防

  • 薬効薬理（作用機序）:

    • ビタミンK依存性凝固因子（II、VII、IX、X）の合成を抑制し、血液凝固を抑制する。

    • 肝臓のビタミンKエポキシド還元酵素（VKORC1）を阻害し、ビタミンKの再利用を妨げることで抗凝固作用を発揮。

  • 基本的な注意・相互作用:

    • 注意:

      • 出血リスクが高いため、定期的なPT-INR（プロトロンビン時間-国際標準比）モニタリングが必要。

      • 妊婦には禁忌（胎児の出血リスク増加）。

    • 相互作用:

      • ワルファリンの作用を増強:
        アスピリン、NSAIDs、抗菌薬（セファロスポリン系、マクロライド系）、アゾール系抗真菌薬（フルコナゾール）。

      • ワルファリンの作用を減弱:
        ビタミンKを多く含む食品（納豆、クロレラ、青菜類）。

2. ビソプロロール（Bisoprolol）

  • 適用:

    • 本態性高血圧

    • 狭心症

    • 慢性心不全（左室収縮機能低下例）

  • 薬効薬理（作用機序）:

    • 選択的β₁アドレナリン受容体遮断薬（β₁ブロッカー）。

    • 心拍数を低下させ、心筋の酸素消費を抑え、血圧を低下させる。

    • レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）の抑制にも関与。

  • 基本的な注意・相互作用:

    • 注意:

      • 急激な中止は禁忌（リバウンド効果で高血圧・狭心症悪化のリスク）。

      • 気道収縮作用があるため、喘息や慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者には注意。

    • 相互作用:

      • ビソプロロールの作用を増強:
        カルシウム拮抗薬（ジルチアゼム、ベラパミル）、抗不整脈薬（アミオダロン）と併用すると徐脈や房室ブロックのリスク増加。

      • ビソプロロールの作用を減弱:
        β刺激薬（サルブタモール）との併用で相互拮抗作用。

3. リバスチグミン（Rivastigmine）

  • 適用:

    • アルツハイマー型認知症

    • パーキンソン病に伴う認知症

  • 薬効薬理（作用機序）:

    • アセチルコリンエステラーゼ（AChE）およびブチリルコリンエステラーゼ（BuChE）の可逆的阻害薬。

    • 脳内アセチルコリン濃度を増加させ、神経伝達を改善し、認知機能を維持する。

  • 基本的な注意・相互作用:

    • 注意:

      • 消化器症状（悪心、嘔吐、下痢）が出やすい。

      • 体重減少のリスクあり。

      • 徐脈や房室ブロックのリスクがあるため、心疾患患者では慎重投与。

    • 相互作用:

      • リバスチグミンの作用を増強:
        他のコリン作動薬（ピロカルピン）と併用で副作用増加。

      • リバスチグミンの作用を減弱:
        抗コリン薬（トリヘキシフェニジル、アトロピン）と併用すると効果減弱。

4. ニトラゼパム（Nitrazepam）

  • 適用:

    • 不眠症

    • てんかん（ミオクローヌスてんかんなど）

  • 薬効薬理（作用機序）:

    • ベンゾジアゼピン系薬で、GABA_A受容体に結合し、GABAの作用を増強。

    • 中枢神経の抑制作用を高め、催眠、抗不安、抗けいれん作用を示す。

  • 基本的な注意・相互作用:

    • 注意:

      • 高齢者では認知機能低下、転倒リスク増加。

      • 長期使用で依存性のリスクがある。

    • 相互作用:

      • ニトラゼパムの作用を増強:
        アルコール、他の中枢抑制薬（バルビツール酸系、オピオイド）と併用で過度の鎮静作用。

      • ニトラゼパムの作用を減弱:
        CYP3A4誘導薬（リファンピシン、カルバマゼピン）で代謝促進。

5. プレガバリン（Pregabalin）

  • 適用:

    • 神経障害性疼痛（帯状疱疹後神経痛、糖尿病性神経障害など）

    • 線維筋痛症

    • 全般性不安障害

  • 薬効薬理（作用機序）:

    • 電位依存性Ca²⁺チャネルのα₂δサブユニットに結合し、カルシウム流入を抑制。

    • 興奮性神経伝達物質（グルタミン酸、ノルアドレナリン、サブスタンスP）の放出を抑えることで鎮痛・抗不安作用を発揮。

  • 基本的な注意・相互作用:

    • 注意:

      • 傾眠、めまいが生じやすく、転倒リスク増加。

      • 依存のリスクがあるため、急激な中止は避ける。

    • 相互作用:

      • プレガバリンの作用を増強:
        アルコール、ベンゾジアゼピン系薬、オピオイドと併用で鎮静作用増強。

      • プレガバリンの作用を減弱:
        特に代謝酵素誘導の影響は受けにくいが、腎機能低下時には投与量調整が必要。

参考文献リスト

  1. 日本医薬品集（JPDI）

  2. 厚生労働省「医療用医薬品添付文書データベース」

  3. 日本循環器学会「抗凝固療法ガイドライン」

  4. 日本神経学会「認知症治療ガイドライン」

  5. 医薬品医療機器総合機構（PMDA）「医薬品評価情報」

各医療用医薬品の副作用と
その発症メカニズム

1. ワルファリン（Warfarin）

主な副作用

  • 出血（脳出血、消化管出血、皮下出血）

  • 紫斑病（ワルファリン紫斑病）

  • 肝機能障害

  • 脱毛

発症メカニズム

  • 出血:
    ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子（II、VII、IX、X）の生成を抑制するため、血液凝固機能が低下し、出血しやすくなる。
    特に過剰投与や腎・肝機能低下時にリスクが増加する。

  • 紫斑病:
    ワルファリン投与初期に蛋白C・S（血栓形成を抑制する因子）の減少が先行し、微小血管の血栓形成が促進されることで紫斑病が発生する（ワルファリン紫斑病）。

  • 肝機能障害:
    肝臓で代謝されるため、肝細胞障害を起こすことがある。

  • 脱毛:
    不明だが、血流の変化やビタミンK依存因子の影響が関与している可能性がある。

2. ビソプロロール（Bisoprolol）

主な副作用

  • 徐脈・房室ブロック

  • 低血圧

  • めまい・倦怠感

  • 気管支攣縮（喘息増悪）

  • 末梢循環障害（冷感、レイノー症候群の悪化）

発症メカニズム

  • 徐脈・房室ブロック:
    β₁受容体を遮断することで洞結節や房室結節の伝導速度が低下し、心拍数が低下する。特に高齢者や基礎心疾患のある患者でリスクが高い。

  • 低血圧:
    交感神経の抑制により血管拡張と心拍出量の低下が起こり、血圧が下がる。

  • めまい・倦怠感:
    脳血流の減少や血圧低下により、めまいや倦怠感が生じる。

  • 気管支攣縮:
    β₂受容体も一部遮断するため、気管支平滑筋が収縮し喘息を悪化させることがある。

  • 末梢循環障害:
    末梢血管のβ受容体遮断により、血流が低下し四肢の冷感やレイノー症候群が悪化することがある。

3. リバスチグミン（Rivastigmine）

主な副作用

  • 悪心・嘔吐・下痢

  • 食欲不振・体重減少

  • 徐脈・失神

  • 不眠・幻覚・興奮

  • 筋痙攣

発症メカニズム

  • 消化器症状（悪心・嘔吐・下痢）:
    アセチルコリンエステラーゼを阻害することで、消化管のムスカリン受容体が刺激され、蠕動運動が亢進し消化器症状が発生する。

  • 食欲不振・体重減少:
    消化器症状や中枢のコリン作動性作用によるもの。

  • 徐脈・失神:
    心臓のムスカリン受容体（M₂）刺激により、心拍数が低下し、徐脈や失神を引き起こす。

  • 不眠・幻覚・興奮:
    アセチルコリンの増加により、脳内の過剰興奮が起こるため。特にアルツハイマー病患者では幻覚や興奮が発生しやすい。

  • 筋痙攣:
    中枢神経のアセチルコリン増加により、運動神経が過剰に興奮することで生じる。

4. ニトラゼパム（Nitrazepam）

主な副作用

  • 眠気・ふらつき・転倒

  • 呼吸抑制

  • 依存・離脱症状

  • 記憶障害

発症メカニズム

  • 眠気・ふらつき・転倒:
    GABA_A受容体を刺激し、脳の抑制系が強化されることで、眠気や筋弛緩が生じる。高齢者では転倒リスクが高い。

  • 呼吸抑制:
    延髄の呼吸中枢が抑制され、特に高用量や他の中枢抑制薬（アルコール、オピオイド）との併用時に呼吸抑制が発生する。

  • 依存・離脱症状:
    長期使用により、GABA受容体が適応を起こし、急激な中止時に不安、不眠、けいれんなどの離脱症状が現れる。

  • 記憶障害:
    側頭葉の海馬におけるGABA作用の増強により、新しい記憶の形成が阻害される（前向性健忘）。

5. プレガバリン（Pregabalin）

主な副作用

  • 傾眠・めまい

  • 体重増加・浮腫

  • 依存・離脱症状

  • 視力障害

発症メカニズム

  • 傾眠・めまい:
    電位依存性カルシウムチャネルのα₂δサブユニットを阻害し、興奮性神経伝達物質（グルタミン酸、ノルアドレナリン、サブスタンスP）の放出を抑えるため、中枢抑制作用が生じる。

  • 体重増加・浮腫:
    末梢血管透過性の変化や食欲増進作用により体重が増加する。

  • 依存・離脱症状:
    長期使用により、急激な中止時に不安、不眠、発汗、震えなどの離脱症状が現れる。

  • 視力障害:
    網膜の神経伝達に影響を与える可能性があり、一時的な視力低下や霧視が発生することがある。

まとめ

各医薬品の副作用とその発症メカニズム

医薬品｜主な副作用｜
発症メカニズム｜

ワルファリン｜出血、紫斑病｜
ビタミンK依存凝固因子の抑制による血液凝固低下｜
ビソプロロール｜徐脈、低血圧、気管支攣縮｜
β₁遮断による心機能抑制、β₂遮断による気道収縮｜
リバスチグミン｜消化器症状、徐脈、幻覚｜
アセチルコリンエステラーゼ阻害によるコリン作動性作用｜
ニトラゼパム｜眠気、転倒、呼吸抑制｜
GABA_A受容体作用の増強による中枢抑制｜
プレガバリン｜傾眠、体重増加、視力障害｜
カルシウムチャネル阻害による神経伝達物質抑制｜

参考文献

  1. 日本医薬品集（JPDI）

  2. 厚生労働省「医療用医薬品添付文書データベース」

  3. 日本循環器学会「抗凝固療法ガイドライン」

  4. 日本神経学会「認知症治療ガイドライン」

  5. 医薬品医療機器総合機構（PMDA）「医薬品評価情報」

論点およびポイント

■■GPT4o

問 106-254｜薬理
論点｜副作用 / 発生機序 / プレガバリン / リバスチグミン / ニトラゼパム / ワルファリン / ビソプロロール
キーポイント｜

  • プレガバリン：
    電位依存性カルシウムチャネルに作用し、神経伝達物質の遊離を抑制する。副作用としてめまいや眠気がある。
    GABAB受容体を刺激する作用はない。

  • リバスチグミン：
    アセチルコリンエステラーゼ阻害薬であり、アセチルコリンの分解を抑制する。
    アセチルコリン受容体を遮断する作用はない。

  • ニトラゼパム：
    ベンゾジアゼピン系薬であり、GABAの作用を増強する。
    副作用として、ふらつき、倦怠感、残眠感を生じる。

  • ワルファリン：
    ビタミンK依存性血液凝固因子の生成を抑制し、出血傾向を生じる。

  • ビソプロロール：
    選択的β1遮断薬である。
    アドレナリンα受容体を遮断する作用はない。

問 106-255｜実務
論点｜薬剤の適正使用 / 副作用対応
ポイント｜

  • リバスチグミンパッチの整理：
    処方1と処方2で重複しており、過量投与の可能性がある。副作用として尿失禁があるため、適正使用のためにまとめて減量する提案が適切。

  • ニトラゼパムの服用時間変更：
    高齢者の転倒リスクを高める。
    就寝前に服用することで催眠・鎮静作用を目的とするため、朝食後に変更するのは適切ではない。

  • ビソプロロールの中止：
    β1遮断薬であり、尿失禁との関連性が乏しく、急な中止は反跳高血圧や心不全の悪化を招く可能性があるため不適切。

  • プレガバリンの中止：
    ふらつきの副作用があり、患者が3ヶ月前から自覚している。
    腎排泄型薬剤であり、eGFR低下時には血中濃度上昇による副作用（ふらつき・転倒リスク）が懸念されるため、中止が適切。

  • ワルファリンの減量：
    PT-INRが2.3であり、治療域内であるため減量の必要性は低い。

薬剤師国家試験　出題基準

出典：　薬剤師国家試験のページ ｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

出題基準　000573951.pdf (mhlw.go.jp)　

論点を整理します。

■■GPT4o

総合的な論点

問 106-254（薬理）

本問題では、処方薬の副作用に関する正しい選択肢を選ぶ必要があります。副作用は薬理作用に基づくため、各薬剤の作用機序を正しく理解することが重要です。

患者は高齢者（83歳）、腎機能低下（eGFR 30.5 mL/min/1.73m²）、ワルファリン服用（PT-INR 2.3）、転倒リスクが高いという背景があり、副作用の影響を受けやすい状態です。
これらを踏まえて、各薬剤の副作用を検討します。

各薬剤の副作用と選択肢の評価

  1. プレガバリン（選択肢1）

    • 誤り：
      「γ-アミノ酪酸（GABA）B受容体を刺激する」とあるが、プレガバリンはGABA作動薬ではない。
      実際には、電位依存性Ca²⁺チャネルのα₂δサブユニットに結合し、グルタミン酸放出を抑制することで鎮痛・抗不安作用を示す。

    • 副作用：
      めまい、眠気、浮腫などがあり、転倒リスクを増加させる可能性がある。

  2. リバスチグミン（選択肢2）

    • 誤り：
      「アセチルコリン受容体を遮断する」とあるが、実際にはコリンエステラーゼ阻害薬であり、アセチルコリンの分解を抑制することで副交感神経の作用を増強する。

    • 副作用：
      尿失禁の原因にはなりうるが、メカニズムが誤っている（アセチルコリン受容体遮断ではなく、むしろ刺激によるもの）。

  3. ニトラゼパム（選択肢3）

    • 正しい：
      ベンゾジアゼピン系薬でGABA_A受容体の作用を増強し、催眠・抗不安・筋弛緩作用を示す。

    • 副作用：
      ふらつき、倦怠感、残眠感があり、転倒リスクを増大させる。

  4. ワルファリン（選択肢4）

    • 正しい：
      ビタミンK依存性血液凝固因子（II, VII, IX, X）の生成を抑制し、抗凝固作用を示す。

    • 副作用：
      出血傾向（紫斑、PT-INR上昇など）があり、本症例の多数の紫斑とも合致する。

  5. ビソプロロール（選択肢5）

    • 誤り：
      β1選択的遮断薬であり、「アドレナリンα受容体を遮断する」という記述が誤っている。

    • 副作用：
      徐脈、血圧低下、倦怠感が主だが、尿失禁の主因とはなりにくい。

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

問 106-254（薬理）

選択肢1：プレガバリンは、γ-アミノ酪酸（GABA）B受容体を刺激し、めまいや眠気を誘発する。

論点：

  • プレガバリンはGABA誘導体であるが、GABA_A/B受容体に直接作用しない。

  • 電位依存性Ca²⁺チャネルのα₂δサブユニットに結合し、シナプス前終末からのグルタミン酸などの興奮性神経伝達物質の放出を抑制する。

  • GABA_B受容体の刺激ではなく、Ca²⁺チャネル遮断作用により鎮痛・抗不安作用を発揮する。

アプローチ方法：

  • 機序の誤りがあるため、本選択肢は誤りと判断できる。

  • めまいや眠気はプレガバリンの代表的な副作用であり、これ自体は正しいが、作用機序が間違っているため、不適切な記述とする。

選択肢2：リバスチグミンは、アセチルコリン受容体を遮断することで、尿失禁を起こす。

論点：

  • リバスチグミンはアセチルコリンエステラーゼ阻害薬であり、アセチルコリン受容体を遮断する作用はない。

  • むしろ、アセチルコリン分解を抑制し、副交感神経刺激作用を増強する。

  • 尿失禁はコリン作動性の副作用として発生するが、「受容体遮断」によるものではないため、メカニズムの誤りがある。

アプローチ方法：

  • 薬理作用と副作用の対応関係を正確に把握する。

  • 尿失禁自体はリバスチグミンの副作用だが、機序の記述が誤りのため、本選択肢は誤りと判断する。

選択肢3：ニトラゼパムは、GABAの作用を増強して、ふらつきや倦怠感、残眠感を生じる。

論点：

  • ニトラゼパムはベンゾジアゼピン系薬であり、GABA_A受容体の作用を増強することで中枢抑制効果を示す。

  • GABA_A受容体に結合すると、Cl⁻チャネルが開き、過分極が生じて神経の興奮を抑制する。

  • 副作用として、ふらつき、倦怠感、残眠感、認知機能低下、転倒リスクの増加がある。

アプローチ方法：

  • 作用機序と副作用の記述が正しいため、適切な選択肢と判断する。

選択肢4：ワルファリンは、ビタミンKが関与する血液凝固因子の生成を抑制することで、出血傾向を生じる。

論点：

  • ワルファリンはビタミンKエポキシド還元酵素を阻害し、凝固因子（II、VII、IX、X）の合成を抑制することで抗凝固作用を発揮する。

  • PT-INRの上昇により、出血傾向が強まることがあり、本症例の紫斑もその一例と考えられる。

アプローチ方法：

  • 薬理作用と副作用の対応関係が正しいため、適切な選択肢と判断する。

選択肢5：ビソプロロールは、アドレナリンα受容体とアドレナリンβ受容体を遮断することで尿失禁を誘発する。

論点：

  • ビソプロロールは選択的β1遮断薬であり、α受容体には作用しない。

  • β1遮断により心拍数を低下させ、心負荷を軽減する。

  • 尿失禁を直接引き起こすメカニズムはない。

アプローチ方法：

  • 作用機序が誤っており、また尿失禁の直接的な原因にはなりにくいため、不適切な選択肢と判断する。

まとめ（正答：3・4）

  • 選択肢3（ニトラゼパムのGABA作用増強による副作用）は正しい。

  • 選択肢4（ワルファリンの抗凝固作用による出血傾向）は正しい。

  • その他の選択肢はは誤り。
    選択肢1（プレガバリンの作用機序の誤り）
    選択肢2（リバスチグミンの作用機序の誤り）
    選択肢5（ビソプロロールの作用機序の誤り）

引用文献

  1. Brunton, L. L., Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. C. (2018). Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics (13th ed.). McGraw-Hill Education.

    • ワルファリンの作用機序、GABA_A受容体作動薬（ニトラゼパム）の作用機序について記載。

  2. Katzung, B. G., Trevor, A. J. (2021). Basic and Clinical Pharmacology (15th ed.). McGraw-Hill Education.

    • プレガバリンの作用機序（Ca²⁺チャネルのα₂δサブユニット結合）および副作用について詳細な記載あり。

  3. 日本老年医学会. (2023). 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2023.

    • 高齢者の薬物有害事象（転倒リスク、尿失禁など）と各薬剤の関連についての推奨事項が記載。

  4. 日本薬学会. (2020). 薬理学テキスト 第2版. 南江堂.

    • リバスチグミンの作用機序（コリンエステラーゼ阻害によるアセチルコリン増加）について記載。

  5. British National Formulary (BNF), 82nd Edition. (2021).

    • ビソプロロールのβ1選択的遮断作用と副作用についてのエビデンス提供。

問 106-255（実務）

本問では、患者のふらつき・転倒リスク、尿失禁、腎機能低下、服薬管理の問題を総合的に評価し、適切な薬剤整理の提案を行う。

論点1：ふらつき・転倒リスクの増加

  • 患者は3ヶ月前の転倒以降、ふらつきを自覚している。

  • ふらつきの原因となる薬剤：

    • ニトラゼパム（ベンゾジアゼピン系）：
      GABA_A受容体作用を増強し、中枢抑制作用により転倒リスクを増加。

    • プレガバリン：
      めまいや眠気を引き起こし、転倒リスクを高める。

    • ビソプロロール：
      β1遮断により血圧低下、徐脈が生じ、起立性低血圧やふらつきを助長する可能性あり。

論点2：尿失禁の増悪

  • 患者は1ヶ月前より尿失禁を繰り返している。

  • 尿失禁を助長する薬剤：

    • リバスチグミン（コリンエステラーゼ阻害薬）：
      アセチルコリン増加により膀胱収縮が強まり、尿失禁を誘発。

    • ビソプロロール：
      直接的な影響は少ないが、β遮断により膀胱括約筋の緊張低下を招く可能性あり。

論点3：腎機能低下（eGFR 30.5 mL/min/1.73m²）

  • 腎排泄型薬剤の投与量調整が必要。

  • 影響を受ける薬剤：

    • プレガバリン：
      腎排泄型であり、腎機能低下時に半減期が延長し、副作用が増強（めまい、ふらつき）。

    • ワルファリン：
      直接腎排泄されないが、腎機能低下時はPT-INRの変動に注意が必要。

論点4：服薬管理の簡素化と適正使用

  • リバスチグミンパッチが2種類の処方に分かれている（1日3枚と1日1枚）。

  • これにより誤使用のリスクが高まるため、処方の統一が望ましい。

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

問 106-255（実務）

選択肢1：リバスチグミンパッチをまとめた上で減量

論点：

  • リバスチグミンはコリンエステラーゼ阻害薬であり、アセチルコリン濃度を上昇させる。

  • 過剰なアセチルコリン作用により、尿失禁を助長する可能性がある。

  • 現在、処方1（3枚/日）と処方2（1枚/日）に分かれており、管理が煩雑。

アプローチ方法：

  • 処方を統一し、適切な用量で使用することで管理を簡素化する。

  • 尿失禁のリスクを考慮し、減量を検討。

選択肢2：ニトラゼパム錠の服用を朝食後に変更

論点：

  • ニトラゼパムは長時間作用型のベンゾジアゼピン系薬であり、中枢抑制作用により日中の眠気、ふらつきを助長し、転倒リスクを増加させる。

アプローチ方法：

  • 朝服用すると、日中の眠気やふらつきが生じ、活動性を低下させるため適切ではない。

  • 高齢者では長時間作用型ベンゾジアゼピンの漸減・中止が推奨されるため、服用時間の変更ではなく中止を検討する方が妥当。

選択肢3：ビソプロロール錠を中止

論点：

  • ビソプロロールはβ1選択的遮断薬であり、心房細動や高血圧の治療に使用される。

  • 高齢者では起立性低血圧を引き起こす可能性があるが、現時点では継続が妥当。

アプローチ方法：

  • 転倒リスクを考慮し、症状が強い場合は減量も検討。

  • しかし、突然の中止は心房細動のリスクを高めるため、不適切。

選択肢4：プレガバリン口腔内崩壊錠を中止

論点：

  • プレガバリンは腎排泄型薬剤であり、腎機能低下（eGFR 30.5 mL/min/1.73m²）の患者では蓄積しやすく、副作用（ふらつき、眠気、めまい）を増強する。

  • ふらつきの主な原因薬剤の1つと考えられるため、中止が望ましい。

アプローチ方法：

  • 現在、腰痛は軽快しているため、中止が可能。

  • 中止により転倒リスクを低減できる。

選択肢5：ワルファリン錠を減量

論点：

  • ワルファリンはビタミンK拮抗薬であり、過量投与により出血リスクが上昇する。

  • しかし、現在のPT-INRは2.3であり、適正範囲（2.0～3.0）内にあるため、減量の必要はない。

アプローチ方法：

  • 出血リスクの評価を継続しながら、PT-INRをモニタリングする。

  • 現時点では減量の適応なし。

引用文献

  1. 日本老年医学会. (2023). 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2023.

    • 高齢者の薬物有害事象（転倒リスク、尿失禁、認知機能障害など）と各薬剤の関連について記載。

  2. 日本神経学会. (2017). 認知症疾患治療ガイドライン 2017.

    • リバスチグミンの適正使用、過剰なコリン作動性作用による尿失禁のリスクについて記載。

  3. Katzung, B. G., Trevor, A. J. (2021). Basic and Clinical Pharmacology (15th ed.). McGraw-Hill Education.

    • プレガバリンの腎機能低下時の用量調整について詳細な記載あり。

  4. Brunton, L. L., Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. C. (2018). Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics (13th ed.). McGraw-Hill Education.

    • ワルファリンの治療域（PT-INR 2.0～3.0）と用量調整の必要性について記載。

  5. British National Formulary (BNF), 82nd Edition. (2021).

    • ベンゾジアゼピン系薬剤（ニトラゼパム）の高齢者への影響、転倒リスク増加についてのエビデンス提供。

以上で、論点整理を終わります。
理解できたでしょうか？

大丈夫です。
完全攻略を目指せ！

はじめましょう。

薬剤師国家試験の薬学実践問題【複合問題】から副作用 / 発生メカニズム / ワルファリン / ビソプロロール / リバスチグミン / ニトラゼパム / プレガバリンを論点とした問題です。

なお、以下の解説は、著者（Yukiho Takizawa, PhD）がプロンプトを作成して、その対話に応答する形で GPT4o & Copilot 、Gemini 2、または Grok 2 が出力した文章であって、著者がすべての出力を校閲しています。

生成AIの製造元がはっきりと宣言しているように、生成AIは、その自然言語能力および取得している情報の現在の限界やプラットフォーム上のインターフェースのレイト制限などに起因して、間違った文章を作成してしまう場合があります。
疑問点に関しては、必要に応じて、ご自身でご確認をするようにしてください。

Here we go.

第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問254-255

一般問題（薬学実践問題）

【薬理、薬剤／実務】

■複合問題｜問 106-254-255

Q. 83歳男性、独居。日常生活動作はほぼ自立している。心房細動や高血圧、軽度のアルツハイマー型認知症で薬物治療を受けていた。3ヶ月前に転倒し強い腰痛と軽度不眠のために医療機関にかかり、治療が開始された。昨夜自宅居間で転倒し、頭部を強打したため救急車で搬送され、入院となった。お薬手帳から入院時の持参薬は処方1と処方2であった。来院時の主な所見は、下肢の浮腫や多数の紫斑を認めるほか、PT-INR 2.3、血清クレアチニン 1.7mg/dL、eGFR 30.5mL/min/1.73m^2であった。なお、画像解析から頭部に出血等の異常は認めていない。
お薬手帳より
（処方1）
ワルファリン錠｜1mg｜1回｜2錠（1日2錠）｜
ビソプロロール錠｜2.5mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回　朝食後　28日分｜
リバスチグミンパッチ｜4.5mg｜1回 3枚（1日3枚）｜
1日1回　朝　28日分｜
胸部、上腕部、背部のいずれかに貼付（全84枚）
（処方2）
ニトラゼパム錠｜5mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回　就寝前　28日分｜
プレガバリン口腔内崩壊錠｜75mg｜1回1錠（1日2錠）｜
1日2回　朝夕食後　28日分｜
リバスチグミンパッチ｜4.5mg｜1回1枚（1日1枚）｜
1日1回　28日分｜
胸部、上腕部、背部のいずれかに貼付（全28枚）

薬理

問 106-254｜薬理
Q. 処方1及び処方2の薬物の副作用に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. プレガバリンは、γ-アミノ酪酸GABAB受容体を刺激し、めまいや眠気を誘発する。
2. リバスチグミンは、アセチルコリン受容体を遮断することで、尿失禁を起こす。
3. ニトラゼパムは、GABAの作用を増強して、ふらつきや倦怠感、残眠感を生じる。
4. ワルファリンは、ビタミンKが関与する血液凝固因子の生成を抑制することで、出血傾向を生じる。
5. ビソプロロールは、アドレナリンα受容体とアドレナリンβ受容体を遮断することで尿失禁を誘発する。

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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-254-255【薬理、薬剤／実務】論点：副作用 / 発生メカニズム / ワルファリン / ビソプロロール / リバスチグミン / ニトラゼパム / プレガバリン｜matsunoya

実務

問 106-255｜実務
Q. 薬剤部にお薬手帳をもとに薬剤を整理するよう医師より依頼があった。聞き取りの結果、ふらつきは3ヶ月前の転倒以後に自覚するようになったこと、1ヶ月ほど前より尿失禁を繰り返すこと、腰痛は既に軽快しているとの情報を得た。医師への薬剤整理の提案として適切なのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. リバスチグミンパッチをまとめた上で減量
2. ニトラゼパム錠の服用を朝食後に変更
3. ビソプロロール錠を中止
4. プレガバリン口腔内崩壊錠を中止
5. ワルファリン錠を減量

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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-254-255【薬理、薬剤／実務】論点：副作用 / 発生メカニズム / ワルファリン / ビソプロロール / リバスチグミン / ニトラゼパム / プレガバリン｜matsunoya

■■GPT4o

■問 106-254｜薬理

■論点｜

この問題の論点は、GABA受容体作動薬の作用 / ビタミンK依存性凝固因子の阻害と出血リスク を特定することです。

■解説1｜

ニトラゼパムは、GABAの作用を増強して、ふらつきや倦怠感、残眠感を生じる。（選択肢3） [正しい]

  • ニトラゼパムは ベンゾジアゼピン系薬 であり、GABA_A受容体の機能を増強 することで中枢抑制作用を示す。

  • 高齢者では代謝や排泄機能が低下 しているため、薬物の蓄積による副作用（ふらつき、倦怠感、残眠感）が増強される。

  • 転倒リスク が高まるため、特に高齢者では慎重な使用が求められる。

ワルファリンは、ビタミンKが関与する血液凝固因子の生成を抑制することで、出血傾向を生じる。（選択肢4） [正しい]

  • ワルファリンは ビタミンK依存性凝固因子（Ⅱ, VII, IX, X） の合成を阻害し、抗凝固作用を示す。

  • その結果、PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）が延長 し、出血傾向を生じやすくなる。

  • 本症例ではPT-INR 2.3 であり、やや高めではあるが、適正範囲内と考えられる。

  • しかし、高齢者は出血リスクが高く、紫斑や転倒歴があるため、慎重にモニタリングする必要がある。

■解説2｜

GABA作動薬の高齢者への影響

  • ベンゾジアゼピン系薬は、筋弛緩作用・催眠作用・抗不安作用 を示すが、高齢者では転倒リスクの増加 が問題となる。

  • 半減期が長い薬剤では、翌日にも作用が持続（残眠感） しやすいため、より慎重な使用が求められる。

抗凝固療法と出血リスク

  • ワルファリンは、定期的なPT-INRモニタリングが必要 であり、過剰な抗凝固作用が生じると出血リスクが高まる。

  • 高齢者では肝機能・腎機能低下 により薬物動態が変化するため、投与量の調整が必要な場合がある。

■結論｜

  • 選択肢3（ニトラゼパム）と選択肢4（ワルファリン）が正しい。

  • 高齢者におけるGABA作動薬の影響と、抗凝固療法のモニタリングが重要な論点 となる。

■補足｜

プレガバリンは、γ-アミノ酪酸GABAB受容体を刺激し、めまいや眠気を誘発する。（選択肢1） [誤り]

  • プレガバリンはGABA誘導体ではあるが、GABA_A / GABA_B受容体に直接作用しない。

  • 作用機序は、電位依存性Ca2+チャネルのα2δサブユニットに結合し、興奮性神経伝達を抑制する ことで鎮痛・抗不安作用を示す。

リバスチグミンは、アセチルコリン受容体を遮断することで、尿失禁を起こす。（選択肢2） [誤り]

  • リバスチグミンは アセチルコリンエステラーゼ阻害薬 であり、アセチルコリンの分解を阻害することで アセチルコリンの濃度を上昇 させる。

  • そのためコリン作動性副作用（尿失禁・下痢など）を引き起こす が、受容体を遮断する作用はない。

ビソプロロールは、アドレナリンα受容体とアドレナリンβ受容体を遮断することで尿失禁を誘発する。（選択肢5） [誤り]

  • ビソプロロールは 選択的β1遮断薬 であり、α受容体遮断作用は持たない。

  • 交感神経のα1受容体遮断作用が尿失禁を誘発するが、ビソプロロールにはその作用はない。

■問 106-255｜実務

■論点｜

この問題の論点は、患者の副作用リスクを考慮した薬剤整理の提案 です。
特に、ふらつき・尿失禁・転倒リスクの軽減が重要 となります。

■解説1｜

リバスチグミンパッチをまとめた上で減量（選択肢1） [正しい]

  • リバスチグミンはアセチルコリンエステラーゼ阻害薬 であり、コリン作動性副作用（尿失禁・下痢・悪心）を引き起こす。

  • 本症例では 1ヶ月ほど前より尿失禁を繰り返している ため、リバスチグミンによるコリン作動性副作用の可能性がある。

  • さらに、処方1と処方2の両方に リバスチグミンパッチが含まれているため、投与量の増加による副作用の増強が懸念される。

  • したがって、適正な投与量に整理したうえで減量を検討することが適切 である。

プレガバリン口腔内崩壊錠を中止（選択肢4） [正しい]

  • プレガバリンは 中枢神経系に作用し、めまいやふらつきを引き起こす。

  • 本症例では 3ヶ月前の転倒以降にふらつきを自覚している ため、プレガバリンの副作用による影響が疑われる。

  • また、本症例では 腰痛はすでに軽快している ため、継続投与の必要性は低い。

  • 高齢者では腎機能低下によりプレガバリンの蓄積が起こりやすい（eGFR 30.5mL/min/1.73m²）、副作用リスクが高まるため、中止が適切 である。

■解説2｜

リバスチグミンの適正使用

  • リバスチグミンの推奨開始用量は 4.5 mg/日 であり、通常9 mg/日まで増量可能 だが、高齢者では副作用に注意が必要。

  • コリン作動性副作用として尿失禁が発現する ことがあるため、投与量の調整が重要。

プレガバリンの副作用と腎機能

  • プレガバリンは主に腎排泄 されるため、eGFRが低下している患者では投与量調整が必要。

  • eGFR 30 mL/min未満では、通常の半分以下の投与が推奨される が、本症例では 通常用量（75 mg 1回、1日2回） を継続しており、過量投与の可能性がある。

■結論｜

  • 選択肢1（リバスチグミンの整理・減量）と選択肢4（プレガバリンの中止）が適切な提案である。

  • ふらつき・尿失禁の症状を軽減し、転倒リスクを下げるために薬剤調整を行うことが重要である。

■補足｜

ニトラゼパム錠の服用を朝食後に変更（選択肢2） [誤り]

  • ニトラゼパムは 催眠薬であり、就寝前に服用することが適切。

  • 朝食後に変更すると、日中の傾眠・ふらつきが悪化し、転倒リスクが増加する ため不適切。

ビソプロロール錠を中止（選択肢3） [誤り]

  • ビソプロロールは β1選択的遮断薬 であり、心房細動や高血圧の管理に必要。

  • 突然中止すると、反射性頻脈や血圧上昇のリスクがある ため、中止は推奨されない。

ワルファリン錠を減量（選択肢5） [誤り]

  • 本症例の PT-INRは2.3であり、適正範囲内（推奨2.0～3.0）。

  • 減量すると、抗凝固作用が弱まり、脳梗塞などのリスクが増加する可能性がある ため、不適切。

必須問題の解説は、こちらからどうぞ。

薬剤師国家試験対策ノート｜論点解説 必須問題 第106回-第109回 一覧 powered by Gemini 1.5 Pro, Google AI Studio & GPT4, Copilot｜matsunoya (note.com)

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薬剤師国家試験対策ノート｜論点解説 薬学理論問題 第106回-第109回 一覧 powered by Gemini 1.5 Pro, GPT4o, Copilot, and Grok 2｜matsunoya

お疲れ様でした。
🍰☕🍊

では、問題を解いてみましょう！
すっきり、はっきりわかったら、合格です。

第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問254-255

一般問題（薬学実践問題）

【薬理、薬剤／実務】

■複合問題｜問 106-254-255

Q. 83歳男性、独居。日常生活動作はほぼ自立している。心房細動や高血圧、軽度のアルツハイマー型認知症で薬物治療を受けていた。3ヶ月前に転倒し強い腰痛と軽度不眠のために医療機関にかかり、治療が開始された。昨夜自宅居間で転倒し、頭部を強打したため救急車で搬送され、入院となった。お薬手帳から入院時の持参薬は処方1と処方2であった。来院時の主な所見は、下肢の浮腫や多数の紫斑を認めるほか、PT-INR 2.3、血清クレアチニン 1.7mg/dL、eGFR 30.5mL/min/1.73m^2であった。なお、画像解析から頭部に出血等の異常は認めていない。
お薬手帳より
（処方1）
ワルファリン錠｜1mg｜1回｜2錠（1日2錠）｜
ビソプロロール錠｜2.5mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回　朝食後　28日分｜
リバスチグミンパッチ｜4.5mg｜1回 3枚（1日3枚）｜
1日1回　朝　28日分｜
胸部、上腕部、背部のいずれかに貼付（全84枚）
（処方2）
ニトラゼパム錠｜5mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回　就寝前　28日分｜
プレガバリン口腔内崩壊錠｜75mg｜1回1錠（1日2錠）｜
1日2回　朝夕食後　28日分｜
リバスチグミンパッチ｜4.5mg｜1回1枚（1日1枚）｜
1日1回　28日分｜
胸部、上腕部、背部のいずれかに貼付（全28枚）

薬理

問 106-254｜薬理
Q. 処方1及び処方2の薬物の副作用に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. プレガバリンは、γ-アミノ酪酸GABAB受容体を刺激し、めまいや眠気を誘発する。
2. リバスチグミンは、アセチルコリン受容体を遮断することで、尿失禁を起こす。
3. ニトラゼパムは、GABAの作用を増強して、ふらつきや倦怠感、残眠感を生じる。
4. ワルファリンは、ビタミンKが関与する血液凝固因子の生成を抑制することで、出血傾向を生じる。
5. ビソプロロールは、アドレナリンα受容体とアドレナリンβ受容体を遮断することで尿失禁を誘発する。

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実務

問 106-255｜実務
Q. 薬剤部にお薬手帳をもとに薬剤を整理するよう医師より依頼があった。聞き取りの結果、ふらつきは3ヶ月前の転倒以後に自覚するようになったこと、1ヶ月ほど前より尿失禁を繰り返すこと、腰痛は既に軽快しているとの情報を得た。医師への薬剤整理の提案として適切なのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. リバスチグミンパッチをまとめた上で減量
2. ニトラゼパム錠の服用を朝食後に変更
3. ビソプロロール錠を中止
4. プレガバリン口腔内崩壊錠を中止
5. ワルファリン錠を減量

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