急性心不全のさわりだけかいてみた。〜第３部：治療編〜

はじめに

急性心不全の治療というと、
「どの薬を使うか」
「ラシックスは何mgか」
といった話を思い浮かべる人が多いかもしれません。

ですが、実際の急性期対応で一番重要なのは、薬の選択そのものではありません。
どの問題から、どの順番で手をつけるか。
これを間違えないことです。

同じ「急性心不全」という診断名でも、
目の前の患者が困っている理由は一つではありません。
心拍出が足りていないのか。
肺が水で満たされて酸素が入らないのか。
それとも体に水が溜まりすぎているだけなのか。

この違いを無視して治療を始めると、
正しいはずの治療が、簡単に患者を悪化させます。

この章では、
「急性心不全をどう分解して考えるか」
「治療に入る前に、必ず立ち止まるポイントはどこか」
を整理します。

細かい薬剤量やテクニックの話は後回しです。
まずは、迷わないための考え方だけを共有します。

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第1部｜急性心不全は「3つの症状」に分けて考える

急性心不全は、一つの病気ではありません。
いくつかの問題が、同時に、さまざまな割合で重なった状態です。

急性期の現場では、まず次の3つに分けて考えます。

ひとつ目は、LOS（Low Output Syndrome：低心拍出）。
心臓が十分な血液を送り出せていない状態で、いわゆる心原性ショックに相当します。

ふたつ目は、肺うっ血。
左心系の圧が上がり、肺に水がたまって酸素が取り込めなくなっている状態です。

みっつ目は、体うっ血。
全身の静脈系に血液や水分が滞り、浮腫や体重増加として現れる状態です。

重要なのは、
これらは同時に存在しうる、という点です。

肺もうっ血しているし、足もむくんでいる。
さらに心拍出も落ちている。
そんな患者は、決して珍しくありません。

しかし、同時に存在していても、
すべてを同じ優先度で扱ってはいけません。

命に直結する問題と、
あとからでも取り返せる問題が、はっきり分かれています。

この違いを意識することが、
治療の順番を決める第一歩になります。

第2部｜最初の分岐点──LOS（Low Output Syndrome：低心拍出）があるか

治療を始める前に、必ず確認すべきことがあります。
それが、LOS（Low Output Syndrome：低心拍出症候群）があるかどうかです。

ここが、急性心不全治療の最大の分岐点です。

LOSがある、ということは、
心臓から十分な血液が出ていない状態です。

この状況では、
普段「心不全に効く」と思っている治療が、
そのまま危険な治療に変わります。

利尿剤で前負荷を下げれば、さらに拍出は落ちます。
血管拡張薬で血管を広げれば、血圧は保てません。

（☝️循環器内科や集中治療医のベテランからは非難轟轟の説明です。なぜなら例外があるから。）
（が、その方々が語る例外を心不全初心者の皆様が気にするのは、もっと経験を積んでからです😇）

つまり、
LOSの有無を見極めずに治療を始めること自体がリスクです。

だからこそ、
急性心不全を見たら、まずLOSを疑う。
この姿勢が何より大切になります。

LOSが疑われる場合、
非専門医が一人で抱え込むべき病態ではありません。

ここで必要なのは、
薬の工夫ではなく、体制を変える判断です。

このあと、
LOSがある場合と、ない場合で、
治療の考え方がどれほど変わるのかを順番に見ていきます。

第3部｜LOSがある場合の考え方と初期対応

LOS（Low Output Syndrome：低心拍出症候群）がある場合、
急性心不全の治療は、これまでの流れと完全に別物になります。

ここでやるべきことは、
うまく治療することではありません。
これ以上悪くしないことです。

LOSとは、心臓が十分な血液を全身に送り出せていない状態です。
この段階では、前負荷や後負荷を調整する余地がほとんどありません。

つまり、
普段「心不全に効く」と思っている治療が、
そのまま危険な治療に変わります。

まず、利尿薬です。
前負荷を下げれば、心拍出はさらに低下します。
尿が出たとしても、臓器灌流は犠牲になります。

次に、血管拡張薬です。
血圧低下に耐えられない状態で血管を広げれば、
ショックは一気に進行します。

LOSの場面でこれらを漫然と使うことは、
心不全治療ではなく、
循環を悪化させる行為です。

したがって、原則は明確です。
非専門医が単独で完結させない。

LOSが疑われた時点で、
循環器内科やICUなど、重症心不全に慣れた体制へ
早期に相談・転送する判断が最優先になります。

とはいえ、
現実には専門医がすぐに来られない状況もあります。
その場合、非専門医がやむを得ず行う初期対応として、
選択肢が一つだけあります。

それが、ドブタミンです。

ドブタミンは心収縮力を高め、
一時的に心拍出を増やす方向に働きます。
開始用量はおおよそ2γ（2 μg/kg/min）から検討します。

もちろん、万能ではありません。
心筋虚血の増悪、不整脈の誘発といった
明確なデメリットがあります。

それでもLOSの場面では、
何もしないよりは、
次につなぐ意味を持つ場合があります。

重要なのは、
ドブタミンは治療のゴールではないという点です。
あくまで専門管理へつなぐまでの橋渡しです。

ドブタミンを開始した瞬間から、
次のステップは決まっています。
循環器内科へ引き継ぐ。
ICUへ移す。
より高度な循環管理に委ねる。

LOSがある急性心不全では、
腕前よりも判断力が問われます。

自分で何とかしようとしないこと。
それこそが、この章で伝えたい
最も重要な初期対応です。

第4部｜LOSがない場合、何を最優先するのか

LOS（Low Output Syndrome：低心拍出症候群）が否定的で、
血圧にもある程度の余裕がある。

この条件がそろったとき、
急性心不全の治療は次の段階に進みます。

ここで最初に考えるべき問いは、
「どの薬を使うか」ではありません。
今この患者を一番苦しめている問題は何か、です。