メタル君の「今日の精神医学豆知識！」(681)-(685)
皆様、こんにちは。鹿冶梟介（かやほうすけ）です😆
最近、いきなり暑くなりましたね☀️
日中は汗ばむぐらいの陽気で、「え？もう夏来るん...？」と戸惑うぐらいです。
それでも朝晩に吹く一陣の春風はとても爽やかで、思わず頬が緩みますね☺️
「あぁ...、もう少しこの季節を堪能したいなぁ〜」
と呟く今日この頃です。
春といえば苺の季節ですが、昨日の昼食のデザートで"あまおうが主役のチーズケーキ"を喫食しました😋
あまおう苺のみずみずしい酸味が濃厚なチーズケーキの甘味を引き立て、とても美味でしたよ！
... ...こんな具合で、小生は日々喫食したグルメをXに投稿しておりますので、Xの方もフォローお願い致します(宣伝😉🍷)！
メタル君の「今日の精神医学豆知識！」は、X(旧: twitter)で毎朝8時にアップしております。
X(旧: twitter)民の皆様も、X(旧: twitter)では語りきれなかった【メタルのおまけ】がございますので、ご興味があれば本記事を是非お読みください！
【今日の精神医学豆知識集！(その137)】
681.せん妄に対して日本で薬事承認された薬剤はチアプリド（グラマリール）のみだよ。せん妄治療で頻用されるハロペリドールやリスパダールは当該使用事例を審査上認める...と厚労省は通達をしているけどこれは診療報酬審査においての話で適応拡大ではないよ。
【メタルのおまけ】
チアプリド（グラマリール）の保険病名は「脳梗塞後遺症に伴う攻撃性、精神興奮、徘徊、せん妄」なんだけど、脳梗塞にかぎらずアルツハイマー病の不穏やせん妄にも有効だよ。せん妄治療は今やリスペリドンやクエチアピンにその座を奪われたけど、チアプリドは新規薬にない良さがあるよ。例えば高齢者のせん妄に対してリスペリドンはちょっと強すぎるから、夕方～夜にチアプリド1T加えると、過度な鎮静なく結構落ち着くことが多いよ。またチアプリドは糖尿病の患者さんにも使えるから、この点ではクエチアピンやオランザピンよりも使いやすいね。
↓脳梗塞の体験をつづった漫画です。面白そうですね！
682.強迫性障害の治療薬として昔から使用されているクロミプラミン（アナフラニール）は強迫性障害への保険適応がないよ。他の抗うつ剤（SSRIであるフルボキサミン等）と同等あるいはそれ以上の効果があるけど、副作用が強いから適応がないのかな？
【メタルのおまけ】
クロミプラミンの保険病名はうつ病・うつ状態であり、強迫性障害の保険適応はないんだけど、難治例の強迫性障害には今でも処方されているよ。同じ三環系抗うつ剤のアモキサピンは発売中止になったけど、これはニトロソアミンという発がん性物質が含まれたせい...と言われているね。でもSSRIなど新規抗うつ剤の登場で使用されなくなったことも原因じゃないかな？クロミプラミンも古い薬だからそのうち発売中止されるかもね。
↓強迫性障害の体験をつづった漫画です。面白そうですね！
683.抗てんかん薬であるカルバマゼピンは保険病名に"統合失調症の興奮状態"があるけど、同じく抗てんかん薬のバルプロ酸は保険適応がないよ。でも使い勝手がいいから統合失調症の興奮状態や易刺激性によく使用されるよ。
【メタルのおまけ】
カルバマゼピンとバルプロ酸は双極性障害への適応はあるけど、統合失調症については上記の通りだね。ちなみにてんかん治療のときのバルプロ酸血中濃度の目安は50-100ug/mLなんだけど、精神疾患に基づく興奮状態の静穏化のためには80ug/mL以上まで上げた方が有効だよ（海外では双極性障害の場合は125ug/mLまで上げるよ）。
↓双極性障害(躁うつ病)と轟轟失調症の体験をつづった漫画です。面白そうですね！
684.漢方薬は精神科でもよく使用されるけど適応外処方されることが多いよ。例えば抑肝散は認知症のBPSDにしばしば処方されるけど、同薬が保険適応となる疾患は神経症や不眠症なんだよね。
【メタルのおまけ】
抑肝散は認知症BPSDに対してはファーストチョイスと言えるぐらいよく処方されているね。以前は「エビデンスがない」と批判されていたけど小規模ながら無作為化比較試験が行われて抑肝散がNPIスコア（認知症の行動心理症状の評価尺度）を有意に低下させるという報告がなされたよ。余談だけど、腹直筋（特に左）が緊張しているケースには抑肝散はよく効くんだよ（腹証）。
↓認知症に関する本のベストセラー！
685.日本でPTSDの適応がある薬はセルトラリン(ジェイゾロフト®)とパロキセチン(パキシル®)だけなんだけど、漢方薬の四物湯と桂枝加芍薬湯の組み合わせがPTSDに有効と言われているよ。いわゆる「神田橋処方」だね。勿論保険適応じゃないよ。
【メタルのおまけ】
精神科医なら一度は聞いたことのある「神田橋処方」だけど、もちろんエビデンスは無いよ。ただ、使った感じだとフラッシュバックへの効果はやっぱりありそうだね。でも、セルトラリンやパロキセチンのようなSSRIに比べて効果があるかはわからないよ（漢方薬の方が副作用はマイルドだけどね）。
↓人気漫画「Shrink」のPTSD編です！
【メタル君の考察】
今回は「保険適応外の精神科薬の使用」に関係する精神医学ネタをツイートしたよ！
適応外処方（off-label use）は昔はよくされたけど、今では多くの医療機関で慎重な姿勢をとっている気がするよ。
適応外処方の背景には、ドラッグ・ラグ（海外で使用実績があるけど日本で承認されていない場合）やその病気に対して有効な治療法がないことなどが挙げられるけど、いずれもチャレンジングだよね。
ところで似たような概念でコンパッショネート使用という言葉があるよ。
これは生命にかかわる疾患を治療するために、例外的に未承認の薬を人道的な観点から使用する制度だよ。
ちなみに最近では新型コロナウィルス感染症に対してアビガンが用いられたことがあったけど、あれもコンパッショネート使用と言えるね！
... ...なんだか精神科ネタからはなれちゃったけど、まぁいいか？
これからもマニアックな精神医学ネタをビシバシ紹介するぞ😆
↓このフォーク、ちょっと欲しいかも…。
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— 精神科医・鹿冶梟介(かやほうすけ) (@kayahosuke) March 22, 2022
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