📘 入門講座 ＃19｜糖尿病と腎症──"透析にならない時代"の腎症対策

入門講座マガジン｜第19回｜合併症シリーズ第1弾｜腎臓を守る、5つの戦略

📘 入門講座シリーズの中での位置づけ

📘 入門講座 ＃18｜「糖尿病だから○○になる」は本当か？

合併症シリーズのプロローグ（＃18）で、私は皆さんにこう伝えました。

その上で、これから合併症シリーズの各論に入っていきます。

第1回として取り上げるのは、糖尿病合併症の中で患者さんの不安が最も強いテーマ──糖尿病性腎症です。

「糖尿病になると透析になる」──これは、世間で最もよく聞く糖尿病のイメージかもしれません。

そして、患者さん自身も「いずれ透析になるんでしょうか…」と、心の奥で恐れている方が、本当に多い。

今日は、その不安に正面から向き合います。

そして、結論から言います。

このメッセージを、最新のエビデンスと、私が外来で見ている現実をもとに、お伝えしていきます。

はじめに──「諦めて」と言われた患者さんたち

外来で、患者さんから本当によく聞く話があります。

それは、他の医療機関で受けた、心無い言葉の話。

私が最近、特に怒りで震えた3つのエピソードを、ここに書かせてください。

エピソード①

エピソード②

エピソード③

──私は、これらの話を聞くたびに、医師として、本当に怒りを感じます。

「諦めて」と医療者が患者さんに言う。
「気にしても無駄」と未来を奪う言葉を浴びせる。
「こんな酷いことがあるから覚えておけ」と脅す。

これは、医療ではありません。

患者さんへの、言葉の暴力です。

そして、今日のテーマは、まさにこの言葉たちに正面から反論することから始まります。

なぜなら──

「諦める」必要なんて、まったくないからです。

そして、

「気にする」ことこそが、腎症対策の核心だからです。

1. まず、データで現状を確認する

不安の中身を整理するために、事実から始めましょう。

よく聞く「糖尿病腎症が新規透析導入の原因第1位」の真実

確かに、新規透析導入の原因で、糖尿病腎症は第1位です（約4割）。

これは事実。

でも、ここで誤解してほしくないことがあります。

これは「透析になった人の中で、糖尿病腎症が原因の人の割合」であって、

「糖尿病患者の中で、透析になる人の割合」ではないんです。

糖尿病患者の中で、透析になる人は決して多数派ではない

実際のところ、専門医にかかっている糖尿病患者の中で、透析に至る方は、ごく一部です。

プロローグ＃18でご紹介した、中村二郎先生の最新調査（68,555名検討、2024年）によると、

糖尿病症例の死因で慢性腎不全によるものは、わずか2.3%。

死因の第1位は悪性新生物（38.9%）、第2位は感染症（17.0%）、第3位の血管障害（10.9%）の中の、さらにその一部が慢性腎不全。

これは、世間がイメージする「糖尿病=透析」とは、まったく違う現実です。

私の外来でも

私の外来で透析に至る方は、年に1人いるかいないか。

しかも、その多くは、長年にわたって他院でコントロール不良だった方が、紹介されてきた段階ですでに進行していたケース。

通院し、治療を続けている方が、透析に進むことは、本当に少ないんです。

2. 腎臓は何をしている臓器か──"体の浄水場"

腎症の話に入る前に、そもそも腎臓って何をしている臓器か、整理しておきましょう。

腎臓の役割は、想像以上に多い

腎臓は、握りこぶし大の臓器が腰のあたりに2つある、地味な存在に見えるかもしれません。

でも、その仕事は驚くほど多岐にわたります。

① 老廃物のろ過

1日に約150リットルもの血液をろ過し、老廃物を尿として捨てる。「体の浄水場」と呼ばれる所以です。

② 水分・電解質バランスの調整

ナトリウム、カリウム、カルシウム──体の水分量と電解質を絶妙にコントロールしている。

③ 血圧コントロール

レニンというホルモンを通じて、血圧の調整に深く関わっている。

④ 赤血球を作るホルモンの分泌

エリスロポエチンという、骨髄に「赤血球を作って!」と命令するホルモンを分泌している。

⑤ 骨を作るビタミンの活性化

ビタミンDを活性型に変える役割も。

つまり、腎臓を守ることは、全身の健康を守ること。

そして、腎機能が落ちると、これらすべての機能に影響が出てくるんです。

3. 糖尿病で腎臓に何が起こるのか

では、糖尿病で腎臓に何が起こるのでしょうか。

高血糖が、腎臓の毛細血管を傷める

腎臓のろ過装置の中心は、糸球体（しきゅうたい）と呼ばれる毛細血管の塊です。

この糸球体が、1つの腎臓に約100万個あって、せっせと血液をろ過してくれています。

ところが、高血糖の状態が長く続くと、この糸球体の毛細血管が傷んでいきます。

進行は、静かに、ゆっくりと

糸球体のダメージは、最初は無症状で進みます。

これが、腎症の最も厄介な特徴です。

• 痛くない

• だるさもない

• 尿の見た目もほぼ変わらない

• 何の自覚症状もない

患者さんが「何かおかしい」と気づく頃には、すでにかなり進行している。

だから、検査が大事

自覚症状を待っていては、間に合わない。

だから、定期的な検査で、自覚症状が出る前に異常を捕まえることが、腎症対策の核心になります。

これが、専門医の外来で行っている、先回りの治療の本質です。

4. 腎症の進行段階──5つのステージ

糖尿病性腎症は、5つの段階で進行することが知られています。

⭐ 介入の最大のチャンスは"第2期"

ここで、最も重要なポイントをお伝えします。

腎症対策において、最大の介入チャンスは、第2期（早期腎症期）です。

第2期は、微量アルブミン尿という、通常の尿検査では見えない微量のタンパクが尿に出始める段階。

この段階で：

• 血糖を整え

• 血圧を整え

• 適切な薬（ARB/ACE阻害薬・SGLT2阻害薬など）を使い

これらを実行すれば、第1期に戻る、あるいは進行を止めることが可能です。

逆に、第2期を見逃して、第3期（顕性腎症期）まで進むと、進行を止めることが格段に難しくなる。

つまり、「微量アルブミン尿の段階で発見できるか」が、腎症の運命を大きく分ける。

これが、定期検査の本当の意味です。

5. 検査の読み方──"自分の腎臓を知る武器"

「定期検査が大事」と言われても、検査値の読み方を知らないと、なかなか実感がわきません。

ここで、腎臓の状態を見るための主な検査を、入門レベルで整理しておきます。

eGFR（推算糸球体ろ過量）

eGFRは、腎臓のろ過能力を示す指標です。

血液検査のクレアチニンという項目から計算されます。

健康診断や外来の血液検査で必ず出る項目なので、自分のeGFR値を一度確認してみてください。

尿アルブミン

尿アルブミンは、早期腎症の最も鋭敏なマーカーです。

通常の尿検査の「尿タンパク」は、ある程度進行してから陽性になります。

それに対して、尿アルブミン検査は、もっと早い段階の微量のタンパク漏れを捕まえられます。

糖尿病の方は、年に1回以上は尿アルブミンの検査を受けることが推奨されています。

尿タンパク

通常の尿検査で見える項目です。

「陰性」「±」「+」「++」「+++」と表記されます。

「+」以上が出始めたら、腎症が進行している可能性が高いサイン。

自分の数値を知ることが、最大の武器

定期検査の結果が出たら、ぜひ自分の数値を確認してみてください。

「eGFRはいくつ?」「尿アルブミンは出ている?」「尿タンパクは?」

これらの数値を自分で把握しているだけで、

• 異常の早期発見ができる

• 数値の変化に気づける

• 主治医との会話が深まる

• 治療への主体的な参加ができる

「数値を気にする」ことは、腎症対策の核心です。

6. ⭐ 腎症対策の5つの戦略

ここから、いよいよ「どうすれば腎臓を守れるか」という、実践的な話に入ります。

腎症対策は、5つの戦略で構成されます。

戦略① 血糖の良好な管理

これは、糖尿病治療の基本中の基本。

• HbA1c 7.0%未満が一般的な目標（個別調整あり）

• 第2期からの厳格コントロールが、特に進行抑制に重要

ただし、低血糖を起こさないバランスが大切。詳しくは 📘 入門講座 ＃14｜低血糖はなぜ"怖い"のか? を参考に。

戦略② 血圧の徹底管理

実は、血糖管理と同じくらい大事なのが、血圧管理です。

• 一般的な目標：130/80未満

• 腎症がある方：さらに厳格に

そして、ARB/ACE阻害薬という種類の降圧薬は、血圧を下げる以上に、腎臓を直接守る効果が確立されています。

腎症の方には、第一選択として処方されることが多い薬です。

戦略③ 脂質の管理

LDLコレステロール（悪玉）の管理も、腎症進行の抑制に関わります。

• 一般目標：LDL 120未満

• 心血管疾患既往：LDL 100未満

スタチン系の薬で管理されることが多いです。

戦略④ ⭐⭐⭐ SGLT2阻害薬・GLP-1作動薬の活用

ここが、現代の腎症治療の最大の転換点です。

SGLT2阻害薬の革命

SGLT2阻害薬は、もともと「糖を尿に捨てる」血糖降下薬として登場しました（2014年〜）。

ところが、その後の研究で、驚くべき腎保護効果が次々と確認されています。

最も重要なのが、DAPA-CKD試験（2020年発表）：

• 慢性腎臓病患者4,304例を対象とした国際共同試験

• ダパグリフロジン（フォシーガ）を使った群で、腎機能の悪化・心血管死・腎不全死のリスクが39%低下

• 全死因死亡のリスクも31%低下

• この結果を受けて、糖尿病でない慢性腎臓病の方への治療薬としても承認拡大（2021年）

つまり、SGLT2阻害薬は、もはや「血糖を下げる薬」ではなく、「腎臓と心臓を守る薬」として位置づけられているんです。

これは、腎症治療の歴史を変えたと言っても過言ではない発見でした。

GLP-1作動薬も腎保護のエビデンス

GLP-1作動薬にも、腎症進行抑制のデータが蓄積しています。心血管・腎複合エンドポイントでの保護効果が示されており、腎症がある糖尿病患者の選択肢として注目されています。

詳しくは 💊 薬の心得帖 ＃3｜SGLT2阻害薬 と 💊 薬の心得帖 ＃2｜GLP-1作動薬 を参考にしてください。

戦略⑤ 食事と生活習慣

薬だけでなく、毎日の生活も大事。

たんぱく質の摂り方

• 第1〜2期：過剰摂取は控える

• 第3期以降：進行度に応じた制限（主治医・栄養士と相談）

塩分制限

• 一般：1日6g未満

• 高血圧合併：さらに厳格に

禁煙

• タバコは、腎臓の血管を直接傷めます

• 禁煙するだけで、腎症進行リスクが下がります

適度な運動

• 過度ではなく、続けられる範囲で

• 詳しくは 📘 入門講座 ＃16｜運動療法 を参考に

7. ⚠️ 「諦めて」と言われても、絶対に頷かないでください

ここで、冒頭の3つのエピソードに戻ります。

「諦めて」「気になったらおしまい」「透析になったら酷いことがある、覚えておいて」──こうした言葉を浴びせられたら、どうすればいいか。

私の答えは、明確です。

絶対に、頷かないでください。

「諦めて」は、医療者として最悪の言葉

腎症は、進行段階によってできることがまったく違う病態です。

• 第1期なら、完全に正常に戻せる可能性

• 第2期なら、進行を止められる可能性

• 第3期でも、進行を大幅に遅らせることが可能

• 第4期でも、透析導入を遠ざけることができる

• 透析が必要になっても、透析下での血糖管理で予後が大きく変わる

どの段階であっても、できることは必ずあります。

それなのに「諦めて」と言うのは、医療従事者としての職業的怠慢であり、患者さんへの加害行為です。

「気になったらおしまい」は、大嘘

これは、特に許せない言葉です。

なぜなら、「気にする」ことこそ、腎症対策の核心だからです。

• 数値を気にする人ほど、早期発見できる

• 行動を気にする人ほど、進行を防げる

• 検査を気にする人ほど、適切な治療を受けられる

「気にする」は、自分を守る最強の武器。

それを「気になったらおしまい」と切り捨てるのは、患者さんから最強の武器を奪う行為に他なりません。

「透析になったら酷いことがある、覚えておけ」は、脅し

これは医療ではありません。脅しです。

未来を「確定的なもの」として押し付けて、患者さんの治療意欲を削ぐ。

本来なら、「こうすれば透析を遠ざけられます」と希望を渡すべき場面で、真逆のことをしている。

しかも、もし本当に透析になった患者さんに対しても、「酷いことがある」と脅すことは、透析下の人生の質を下げる発言です。

透析になっても、しっかり生活している方は本当にたくさんいます。透析下での血糖管理を整えれば、仕事も家族との時間も、十分に持てます。

「酷いことがある」と決めつけて脅すことは、透析患者さんへの侮辱でもあります。

諦めない理由は、エビデンスにある

「諦めるな」というのは、私の感情論ではありません。

最新のエビデンスが、それを支えています。

• SGLT2阻害薬の登場（2014年〜）で腎保護のエビデンス確立

• DAPA-CKD試験（2020年）：腎症進行を39%抑制

• EMPA-KIDNEY試験（2022年）：エンパグリフロジンでも同様の腎保護効果

• GLP-1作動薬にも腎保護のデータ蓄積

• ARB/ACE阻害薬との併用で、さらに強化

この10年で、腎症治療は革命的に変わったんです。

「諦めて」と言った医療者は、この10年の進歩を知らないか、知っていてあえて言ったか。

どちらにせよ、患者さんを傷つけた罪は、同じです。

患者さんへ──そんな言葉を浴びせられたら

もし、医療現場で「諦めて」「気にしても無駄」「酷いことがあるよ」と言われたら、

• 頷かないでください

• 自分の腎臓の数値を確認してください（eGFR・尿アルブミン）

• 専門医にセカンドオピニオンを求めていい権利があります

• メディノトのこの記事を、お守りとして保存してください

あなたの未来は、その医療者ではなく、あなたとあなたの専門医療チームが決めます。

8. 腎臓内科との連携──"二人主治医"の力

腎症対策を語る上で、もう一つ大事なのが、腎臓内科との連携です。

紹介の目安

糖尿病内科の主治医は、以下のような場合に腎臓内科への紹介を検討します。

• eGFR 30未満になった

• eGFRの低下が早い（年に5以上低下など）

• タンパク尿が大量に出ている

• 高血圧のコントロールが難しい

• 電解質異常が出始めた

"紹介された"は、ネガティブではない

「腎臓内科に紹介されました…」と落ち込む方がいますが、そうではありません。

これは、

• より専門的な視点で診てもらえる

• 糖尿病と腎臓の二人主治医体制になる

• 早めの紹介ほど、できることが多い

という、ポジティブな展開です。

「紹介された=重症」ではなく、「より手厚い体制になった」と捉えてください。

二人主治医のメリット

糖尿病内科と腎臓内科が連携することで：

• 血糖管理（糖尿病内科）と腎機能管理（腎臓内科）の両輪

• 透析になる場合の準備が早めにできる

• 腎移植の選択肢も含めた総合的な相談ができる

• それぞれの専門知識で、より精密な治療が可能に

これが、現代の腎症医療の姿です。

よくある質問

Q1. eGFRが下がってきています。透析になりますか?

eGFRの低下があっても、進行のスピード次第です。

• ゆっくりした低下なら、透析を遠ざけられる可能性が高い

• 急速な低下なら、早期介入が必要

主治医と一緒に、過去の数値の推移を見ながら判断してください。

Q2. SGLT2阻害薬は、すでに飲んでいない人も始めたほうがいい?

腎症がある糖尿病患者さんでは、SGLT2阻害薬の使用は強く推奨されています。

ただし、個別の状態（脱水傾向・低血圧・感染リスクなど）で適否が決まるので、主治医との相談が必要です。

Q3. 透析になっても、長生きできますか?

できます。

透析医療は大きく進歩しており、透析を続けながら10年・20年と生活されている方は、たくさんいらっしゃいます。

「透析になったら終わり」というイメージは、これも古い認識です。

Q4. 食事のたんぱく質はどれくらい控えるべき?

進行度によって、まったく異なります。

• 第1〜2期：過剰摂取を避ける程度（健康な人と大きく変わらない）

• 第3期：0.8〜1.0g/kg/日程度

• 第4期以降：より厳格な制限

自己判断で極端に減らすと、サルコペニア（筋肉減少）のリスクが上がるので、必ず主治医・栄養士と相談してください。

Q5. 健康診断で「タンパク尿陽性」と言われましたが、糖尿病もあります。どうすれば?

早めに専門医を受診してください。

糖尿病の方の尿タンパク陽性は、腎症進行のサインである可能性が高いです。

「様子見」せず、今すぐ動くことが、未来を変えます。

🧑‍⚕️ 専門医のこだわり──「透析を遠ざけるための具体策が、ここまで揃った時代はない」

👣 今日の一歩

最近の検査結果が手元にある方は、eGFRと尿タンパクの値を確認してみてください。自分の数値を知ること──これが、最初の一歩です。

尿アルブミン検査を受けたことがない方は、次回の外来で「尿アルブミンの検査をお願いします」と頼んでみてください。
糖尿病の方には、年1回以上の検査が推奨されています。

「諦めて」と言われた経験のある方は、この記事をお守りとして保存しておいてください。次に同じことを言われた時、あなたを守る盾になります。そして、専門医にセカンドオピニオンを求めることを検討してください。

まとめ

• 「糖尿病=透析」は誤解。専門医にかかっている方で透析に至る方は、ごく一部

• 腎臓は全身の健康を守る浄水場。糖尿病で糸球体（毛細血管）が傷む

• 腎症は自覚症状なく進行するため、定期検査が命綱

• 5つの進行段階の中で、第2期（早期腎症期）が最大の介入チャンス

• 検査の読み方：eGFR（ろ過能力）、尿アルブミン（早期腎症マーカー）、尿タンパク

• 腎症対策の5つの戦略：血糖管理・血圧管理・脂質管理・SGLT2阻害薬/GLP-1作動薬・生活習慣

• ⚠️ DAPA-CKD試験で腎症進行が39%抑制。SGLT2阻害薬は腎症治療の革命

• ⚠️ 「諦めて」「気にしても無駄」「酷いことがあるぞ」と言う医療者には、頷かない

• 「気にする」ことこそ、腎症対策の核心であり、自分を守る最強の武器

• 腎臓内科との連携で、二人主治医の手厚い体制になる

• 透析を遠ざけるための具体策が、ここまで揃った時代は史上初

※ 重要な免責

この記事は、糖尿病性腎症についての一般的な情報をお伝えするものです。

実際のあなたに合った治療プラン・薬剤選択・食事内容は、主治医があなたの腎機能・合併症・生活背景を総合的に見て指導するものです。

特に進行した腎症をお持ちの方は、個別の制約が必要です。自己判断で薬を変更・中止することは絶対に避けてください。

引用したエビデンス（DAPA-CKD試験等）は、専門医療における治療判断に資するもので、自己判断の根拠ではありません。

腎臓に関する不安や、医療現場での違和感は、主治医にご相談を。必要に応じてセカンドオピニオンを取ることは、患者さんの大切な権利です。

📚 引用データ

• DAPA-CKD試験：Heerspink et al. N Engl J Med 2020

• EMPA-KIDNEY試験：The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, N Engl J Med 2022

• 日本糖尿病学会「糖尿病の死因に関する調査委員会」報告（2024年）

🔚 おわりに

冒頭の3つのエピソードに、戻ります。

「諦めて」と言われた40代女性。

私は、彼女に何度も繰り返しました。

「諦める必要、ないんです」
「あなたのeGFRなら、まだまだやれることがある」
「気にすることが、最強の武器なんです」

彼女は、徐々に表情を取り戻していきました。

そして、半年後の外来で、こう言ってくれました。

「先生、気にすることが武器って、本当ですね。私、自分の数値を毎回チェックするようになりました」

彼女のeGFRは、悪化を完全に止めています。

腎症は、諦めるものではありません。

守るものです。

そして、それを支える武器庫は、いつの間にか史上最強になっている。

通院しているあなたは、その武器庫の中にいるんです。

──次回からも、合併症シリーズの旅を、一緒に進めていきましょう。

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