ミスの原因は、5人の「思い込み」!?
静岡県で行われたコロナワクチンの職域接種で、接種ミスが起きたことをいくつかのメディアが報じています。詳しく書かれていた記事からは、ミスの原因がわかりましたが、なぜこんなことが起きるのでしょうか。
モデルナ社製ワクチンの3回目接種
いくつかの記事を見た中で、一番詳しく書かれていたテレビ静岡の記事を引用します。
【新型コロナ】新規感染者480人 モデルナ製ワクチンで接種量ミス
テレビ静岡 2022年5月1日 日曜 午後6:00
1日、新型コロナの新規感染者は480人でした。静岡市の病院がモデルナワクチンの3回目接種でミスがあったとして会見を開いています。
1日に確認された新規感染者は480人でした。死者や新たなクラスターはありません。こうした中、ＪＡ静岡厚生連・静岡厚生病院は、ワクチン接種でミスがあったとして会見を開きました。
4月30日、藤枝市にあるＪＡ大井川農産物集出荷場で3回目の職域接種を行った際、本来50マイクログラムとするモデルナワクチンの量を、誤って1、2回目と同じ、100マイクログラム使用したということです。
対象者は229人で、確認できた209人から筋肉痛や発熱などの報告はありますが、いまのところ健康状態に大きな問題のある人はいないとしています。また病院は原因について「看護師５人の勘違い」と説明しました。5人はいずれも、モデルナ製ワクチンの3回目接種は初めてだったということです。病院は事前に、シートを用いて3回目の手順を指導していましたが、ファイザー製ワクチンと同じように、モデルナ製ワクチンも「3回目も同量を使用すると思い込んでいた」としています。
ミスは接種後に、ワクチン残量を確認する際に発覚しました。病院は、残る人の健康状態の確認を急ぐほか、専用の相談窓口を設置する方針です。また今後はチェック担当者を配置し、再発防止に努めたいとしています。病院によりますと、海外ではモデルナ製ワクチンは3回目も100マイクログラムで接種していて、1，2回目と同程度の副反応が報告されているということです。
日本では半分の量で接種されているためにデータがなく、製造メーカーに確認中だとしています。
5人ともモデルナ製ワクチンの3回目接種は初めてだったと書かれていますが、シートを用いて3回目の手順を指導していたのに、5人の看護師が全員「3回目も同量を使用すると思い込んでいた」なんてことがあるのでしょうか。手順の説明で、半量にすることを伝えていなかったということなのでしょうか。
3回目が半量になることはニュースなどでも取り上げられ、接種される側でも得られる情報です。接種する側の5人がそろって思い込んでいたという説明には、なんだかモヤモヤします。
このようなミスは、接種される側から防ぐことは難しいでしょう。コロナワクチンに関しては、特に接種ミスが多発している印象です。つい最近も、医師の思い込みによるミスがありましたが、医療現場でミスの事例は共有されないのでしょうか。
日本人で2倍の量を接種したデータもないとのことなので、今は問題ないとしても、今後もしっかりと経過観察していく必要があると思います。
