12歳～17歳は特に注意！ 3回目接種にモデルナ製使用のミスが多発！！
静岡県で信じられないようなコロナワクチンの接種ミスがあったばかりですが、鳥取県でもまた接種ミスがありました。調べてみると、同様のミスが全国各地で起きています。
12歳～17歳の3回目接種にモデルナ製を使用
前回は職域接種での接種ミスを取り上げましたが（下記参照）、昨日報じられたのは、ファイザー製のみが使用できる12歳～17歳の3回目接種に、モデルナ製を使用してしまったというミスです。
モデルナ社製を追加接種する場合、下記のような注意があります。1回目、2回目は12歳以上が対象ですが、3回目以降は18歳以上が対象です。接種する量も、1回目、2回目は0.5mLですが、3回目以降は半分の0.25ｍLとなっています。
接種に関わる人なら当然知っておくべきことだと思いますが、接種会場ではこのことが周知されていないようです。
ワクチン接種ミス 12～17歳に誤ってモデルナワクチン接種 鳥取県鳥取市
BSS山陰放送 2022年5月2日(月) 16:29
２日、鳥取市は市内の医療機関でのワクチン３回目接種で、ファイザー製のみが使用できる１２歳から１７歳の接種にモデルナ製を用いるミスがあったと発表しました。
４月３０日に１２歳から１７歳に該当する２人に接種したということで、２人は発熱はあるものの、それ以外の異常はないということです。
医療機関で年齢確認を怠っていたほか、医師は１２歳から１７歳の接種にモデルナ製も使用できると勘違いしていたということです。
年齢確認を怠っていたことも問題ですが、医師が勘違いしていたというのも恐ろしいことです。
調べてみると、4月だけでも各地で同様のミスが起きていました。キャンセルで余剰ワクチンができると電話する際に、年齢確認をしなかったというケースもあります。
１５～１７歳にモデルナ社製ワクチンを誤接種、年齢確認が不十分 岐阜・可児市
岐阜新聞WEB 2022年4月6日 19:01
岐阜県可児市は６日、新型コロナウイルスワクチンの３回目接種で、市内在住の１５～１７歳の男女６人に、本来接種してはいけないモデルナ社製を接種するミスがあったと発表した。６人とも、接種による副反応とみられる症状以外に、現時点で体調の変化はないという。
ミスがあったのは、個別接種会場の２医療機関で、３月２６日に２人、今月２日に１人、３日に３人への誤接種があった。
６人は全員が医療機関職員の家族や知人。余剰ワクチンが発生したため、医療機関関係者が連絡を取ったという。市は、年齢確認が十分にできていなかったとして、各医療機関に確認の徹底を求めた。
現在、１２～１７歳の３回目接種ではファイザー社製ワクチンのみが使用できる。
座間市が未承認ワクチンを誤接種 １３、１５歳の３人に
神奈川新聞 | 2022年4月20日(水) 00:55
新型コロナウイルスの３回目ワクチン接種を巡り、座間市は１９日、１３、１５歳の男女３人に対して未承認のモデルナ社製を誤接種したと発表した。
市によると、１２～１７歳の３回目の接種はファイザー社製が承認されているが、１６日に集団接種会場を訪れた３人に対して未承認のモデルナ社製を使用した。３人に通常の副反応は見られたが、重篤な症状が出ていないという。
予約システムの設定ミスが原因で、会場での確認も不十分だった。
12～17歳の3人にモデルナ製誤接種 雲仙の医療機関
長崎新聞 2022/4/23 09:50 (JST)
長崎県雲仙市は22日、市内の医療機関1カ所で8、9日に12～17歳の市民3人に対し、新型コロナウイルスワクチンの3回目接種で国が使用を認めていない米モデルナ製を誤って注射したと発表した。3人に体調不良などはないという。
12～17歳への3回目接種は、米ファイザー製だけが使用を認められている。市健康づくり課によると、同医療機関での個別接種でモデルナ製が余ったため、キャンセル待ちしていた3人に連絡して接種した。12～17歳にモデルナ製を使用できないことを失念していたという。
同医療機関が21日、接種記録を確認する際、誤接種に気づき、市に連絡した。市は南高医師会を通して、接種業務を担う全医療機関に書類や口頭での再確認を徹底するよう要請する。
このケースでは、8日と9日に誤接種して、気づいたのが21日と書かれています。そして、「失念していた」とさらりと書いているのが怖いです。
同様のミスは、まだまだあります。
新型コロナ 18歳未満3人にワクチン誤接種 熊取、健康被害なし ／大阪
毎日新聞 2022/4/24 地方版
熊取町は22日、新型コロナウイルスワクチンの3回目接種で、18歳以上が対象の米モデルナ製ワクチンを誤って18歳未満の3人に接種したと発表した。健康被害はないという。
町によると、誤接種したのは12～14歳の3人。町内の医療機関が16日に接種した際、年齢の確認が不十分だった。20日になって同じ医療機関が予診票を確認して誤接種が発覚した。
町は、町内の医療機関に対し、複数人での年齢確認を徹底するなど再発防止を求めた。
以下は、ファイザー製のミスです。
年齢確認を怠り…小児用ワクチンを４人に誤接種 那覇市
沖縄タイムズプラス 2022年4月26日 07:44
沖縄県那覇市は２５日、新型コロナウイルス小児用ワクチンの集団接種会場で、本来５～１１歳を対象にすべきなのにスタッフが年齢確認を怠り、誤って１２歳の男女児童４人に小児用を接種したと発表した。ファイザー製。大人用の効能を薄めたもので、４人の体調に問題はないという。接種日は２３日。
市健康増進課によると、接種券を発送した時と接種時点で年齢が変わる可能性があるため、本来は現地で記入する予診票や問診でスタッフが確認するが、怠ったという。
これはファイザー製大人用の対象となっている12歳に、ファイザー製小児用を接種したというミスですが、年齢確認を怠ったということには変わりありません。
そらにも関わらず、直後にまた沖縄で年齢確認を怠ったと思われるミスが起きています。
モデルナ3回目 16歳男性誤接種 沖縄県が謝罪
琉球新報デジタル 2022年5月3日 06:00
県は２日、３回目接種は１８歳以上と定められているモデルナ社製ワクチンを、誤って１６歳男性に接種したと発表した。玉城デニー知事は同日の会見で「本人とご家族に誤接種を行ったこと、県民に不安な思いをさせてしまったことに対して深くおわびを申し上げる」と陳謝し、再発防止を徹底する考えを示した。
男性は４月３０日に、広域ワクチン接種センターの臨時会場で接種を受けた。玉城知事によると接種の直後に誤りが発覚した。
県と県医師会が本人と保護者に謝罪した上で、自宅で経過観察をすることに了承を得た。男性は１日時点で３７・５度の発熱と、２回目接種時と同様の倦怠（けんたい）感があり、自宅で静養している。
「再発防止を徹底する」と口では言っていますが、本当に徹底されているとは思えません。
使用済み注射器使用
昨年の夏頃に多発した「使用済みの注射器を再使用した」というミスも、まだ起きています（下記参照）。
ワクチン接種で使用済み注射器再使用 福島県郡山市の医療機関 １０歳未満男児に
福島民報 2022/04/24 09:25
福島県郡山市は市内の医療機関で新型コロナウイルスワクチン接種の使用済み注射器を、１０歳未満男児への接種に使うミスがあったと２３日、発表した。
市によると、２２日午後４時４０分ごろ、看護師が接種を終えた別の男児の対応に追われ、使用済み注射器にふたをして部屋を離れた。代わりの看護師はふたが付いた使用済み注射器を新しい物だと思い込んで交換しなかった。医師は使用済みで薬液が十分に入っていない注射器を次の１０歳未満男児に使用した。
間違いに気付いた医師は保護者に説明した上で、未使用の注射器を使って反対側の腕に接種した。使用済み注射器を使った１０歳未満男児と、その前に接種した男児の血液検査を実施した。
市は看護師が注射器などをすぐ交換せず、医師も注射器に薬液が満たされているか確認を怠ったのが原因とし、医療機関を指導した。
コロナワクチンの使用済み注射器 誤って小学生に刺す 西東京市
NHK NEWS WEB 2022年4月6日 18時51分
東京 西東京市は、新型コロナウイルスのワクチンの子どもを対象にした接種会場で、誤って使用済みの空の注射器を小学生の女の子に刺すミスがあったと発表しました。
西東京市によりますと、今月2日、市内の商業施設に設けられた新型コロナウイルスのワクチンの5歳から11歳の子どもを対象にした集団接種会場で、看護師が使用済みの空の注射器を誤って小学生の女の子の腕に刺しました。
看護師が薬剤を注入しようとしたところ、すでに注射器が押し込まれた状態になっていたため、ミスに気付いたということです。
使用済みの注射器は廃棄ボックスに入れることになっていましたが、担当の看護師は、前の子どもにワクチンを打ったあと机の上のトレーに置いてしまい、そのまま使用してしまったということです。
市は、子どもと保護者に謝罪するとともに、今後も健康観察を行うことにしています。
西東京市は「廃棄ボックスを置く場所を担当者の近い場所にして、使用済みの注射器は廃棄するよう徹底したい」と話しています。
使用済みの注射器を再使用するミスも、あってはならないことです。注射器の使い回しによって多くの人がB型肝炎に感染してしまったことを、忘れてしまっているとしか思えません。
生かされていない再発防止策
去年の夏頃にもこのようなミスが多発して、下記のように注意喚起されたはずですが、今でも同じようなミスが起きています。
2021年8月、厚労省は、新型コロナ予防接種に携わる医療事者に対する注意喚起資材として「新型コロナワクチンの間違い接種情報」を作成しています（上記）。
そこには「リキャップを絶対に行わない」と書かれているのに、福島県の事例では「使用済み注射器にふたをして部屋を離れた」と書かれています。注意奮起資材を作成しても、まったく生かされていないということです。
「使用済み注射器は自らすぐに廃棄する」と書かれているのに、西東京市の事例では、「前の子どもにワクチンを打ったあと机の上のトレーに置いてしまった」とあります。
西東京市は「廃棄ボックスを置く場所を担当者の近い場所にして、使用済みの注射器は廃棄するよう徹底したい」と言っていますが、そんなことは以前から言われていることなのです。
どちらの事例も、接種するときに、薬液が正しい量充填されていることを確認していれば、防げたのではないでしょうか。
人の命に関わることなのに、このような基本的なことが守られていない現場があり、それが1つ2つではないことは、もっと重く考えなければならないはずです。それなのに、あまりに多く起きすぎていて、軽く済まされているように感じます。
接種ミスによって体内に入ってしまった薬剤は、取り除くことはできません。後から重大な副反応の可能性があると判明したとしても、リスクを取り除くことはできないのです。使用済みの注射器を使ったことにより、B型肝炎などに感染してしまったら、感染する前の体に戻すことはできません。どんなに謝罪しても、元には戻せないのです。
医療従事者だけでなく、事務連絡をする人、現場で書類を確認する人など、接種に関わる全ての人が、それがどんなに重大なことか理解していないから、「再発防止を徹底する」と口で言うだけで、何度も同じミスが起きてしまうのではないでしょうか。
接種される側が注意しても防げないケースもあるので、お子さんへの接種や3回目以降の接種を検討している人は、これらのリスクも含めて、どうするか考えた方がよいと思います。
