見出し画像

また接種ミス!再発防止策は共有されているのか?

新型コロナワクチン接種に関しては、あまりにも接種ミスが多いように思います。ミスが起きるたびに「再発防止に努めます」と言っていますが、それらの情報は共有されているのでしょうか。

希釈に関する接種ミス

以下、NHK NEWS WEBからの引用です。

新型コロナワクチン 希釈せずに10歳以下の男児に接種
NHK NEWS WEB 熊本 NEWS WEB
10月25日 11時52分

津奈木町が委託した医療機関で今月、希釈していない新型コロナワクチンを誤って10歳以下の男の子に接種していたことがわかりました。
いまのところ、男児の健康状態に問題はないということです。

津奈木町によりますと、今月13日、町が委託した医療機関で、10歳以下の男の子に小児用の新型コロナワクチンを希釈をせずに誤って接種しました。

この医療機関ではふだん、希釈する担当者が接種場所にワクチンを届けることになっていますが、この日は、ワクチンが届いていなかったため、接種場所の担当者がワクチンを取りに来たということで、希釈されていないワクチンを手渡されたことが、ミスの原因だとしています。

接種から6日後の今月19日になって、医療機関がミスに気づき町に報告しました。

男の子に接種した量は、通常のおよそ2倍で、男の子は接種のあと2日間、発熱しましたが、その後、健康状態に問題はみられないということです。

津奈木町の山田豊隆町長は「男の子とご家族に心よりおわび申し上げます。今後このような事態が発生しないよう、関係機関と連携し、複数の職員で確認を徹底するなど、再発防止に努めたい」と話しています。

https://www3.nhk.or.jp/lnews/kumamoto/20221025/5000017323.html

この記事を読んでも、ミスの原因がよくわかりません。接種に関わる人たちの間で、小児用は要希釈、オミクロン株用は希釈不要という情報が共有されていなかったということなのでしょうか。「これは希釈済みですか?」という確認を、しないで受け取ったということでしょうか。

基本的なことが共有されていないとしたら、とても恐ろしいです。

【資料2】各ワクチンの取扱いについて(ファイザー社・モデルナ社・武田社)[PDF形式:3.9MB]

上記の資料には、年齢確認漏れ、製剤の取り違いなど、ミスの事例が書かれています。

https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000990865.pdf


この資料の中で、「間違い接種防止用資材」が紹介されています。

ファイザー社 間違い接種防止用資材


ファイザー社 間違い接種防止用資材

これを見ただけで、覚えるのが容易でないことがわかります。こんなに短期間でいろいろなことが変わったり、希釈や保管方法がバイアルによって異なるワクチンはこれまでにあったでしょうか。

それでも接種するというなら、接種の現場では細心の注意を払うべきではないのでしょうか。報道からは、人の命に関わることなのに、ミスが起きても軽視されているように思えます。

実際に起きたミスの事例も紹介されていますが、思い込みとか知らなかったとか、あまりにも基本的なことを怠っているようなミスで驚きます。

ファイザー社 間違い接種防止用資材


ファイザー社 間違い接種防止用資材
ファイザー社 間違い接種防止用資材


ファイザー社 間違い接種防止用資材

さらに、6ヶ月~4歳用も入ってくると、ますますミスが起きやすくなるでしょう。

資料2】各ワクチンの取扱いについて(ファイザー社・モデルナ社)


https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000999867.pdf

これらをミスなく接種するために、どのような対策がとられているのでしょうか。